Программы лечения рака

Как разобраться в терминах: обширность и распространенность раковой опухоли

Для характеристики опухолей используется TNM-классификация, в которой приняты следующие обозначения:

Т – Tumor (опухоль) — первичный опухолевый очаг. Его размер обозначается цифрами от 0 до 4. Через выше показатель, тем больше опухоль.

N – Nodus(узел) — вовлечение лимфатических узлов. Чем больше цифра после буквы N, тем сильнее поражена лимфатическая система. N0 — самый благоприятный вариант с «чистыми» лимфоузлами, а N2 — самый нежелательный.

M – Metástasis (метастазы) — очаги рака, развившиеся в других органах. М0 — обозначает отсутствие метастаз, а М1 — наличие. При обнаружении метастатических очагов рядом с буквой М указывается латинское сокращение названия органа, на который перешла опухоль.

Название органа	Латинское сокращение
легкие	Pul
печень	Hep
лимфатическая система	Lym
плевра	Ple
кожа	Ski
костный мозг	Mar
кости	Oss
головной мозг	Bra
брюшина	Per
надпочечники	Adr
почки	Ren
другие органы	Oth

Например, М1 (Oss) говорит о метастазировании опухоли в костный мозг, а М1 (Hep) — в печень. Если метастаз несколько, их обозначают через запятую М1 (Hep, Lym, Oth). Это значит, что опухоль поразила печень, лимфатическую систему и другие органы.

Дополнительные обозначения, касающиеся диагностики рака

Перед заглавными буквами TNM врачи указывают прописные.

Буквенное обозначение	означает
с	определено диагностическим методом (рентген, УЗИ биопсия, МРТ)
р	определено после операции
m	обнаружено несколько первичных очагов
у	оценка опухоли после лечения
r	рецидив — повторная опухоль

Буквой G обозначается степень злокачественности новообразования. Чем больше цифра (от 0 до 4), тем агрессивнее рак. Обозначение Х означает, что степень злокачественности неизвестна — мало данных или обнаружен редкий малоизученный тип рака.

Общие сведения

Метастазы являются одним из важнейших признаков прогрессирования злокачественной опухоли, проявляющейся в колонизации опухолевыми клетками дистантных органов и служащими в подавляющем большинстве случаев причиной смерти от рака.

Метастазирование раковых клеток может происходить различными путями:

• Лимфогенный путь — по лимфатическим сосудам, при котором развитие вторичной опухоли происходит в лимфоузлах.
• Гематогенный путь — раковые клетки переносятся кровью и локализуются в различных органах. Как правило такие клетки заносятся в обильно снабжающееся кровью органы (печень/легкие).
• Имплантационный путь (по полостям тела, по брюшине/плевральной полости).

Метастатический рак печени относится к одному из наиболее часто встречаемых метастатических поражений при заболеваниях онкологического генеза, что обусловлено спецификой строения этого органа и выполняемыми функциями. Ориентировочно встречается у 1/3 пациентов со злокачественными новообразованиями различной локализации, из которых почти 50% приходится на висцеральные органы, кровь из которых оттекает через систему воротной вены (чаще при злокачественных опухолях кишечника). Среди локализаций первичных опухолей в других органах наиболее часто метастазы в печени наблюдаются при раке молочных желез, желудка, легких, поджелудочной железы, желчного пузыря и мочеполовой системы (рис. ниже).

В РФ ежегодно диагностируют около 450 тыс. новых случаев метастазирования в печень. Характерными признаками метастатических поражений печени являются множественные опухолевые узлы (узловые формы) с вовлечением в патологический процесс большого объема печеночной паренхимы с возможной локализацией как в центре печени, так и на ее поверхности. Так, в 75% случаев отмечается тотальное поражение печени, в 16% — единичные метастазы и в 9% — солитарные метастазы. Диаметр метастазов может варьировать от незначительного (нескольких миллиметров) до большого (нескольких сантиметров), имеют округлую/неправильную формы и чётко выраженные контуры.

Гистологическая структура метастазов в печень, как правило, соответствует гистологической структуре первичного очага, реже — отмечается несоответствие гистологических/патологоанатомических характеристик метастазов и первичной опухоли, обусловленное разной степенью дифференцировки клеток рака. При этом, удельный вес пациентов с первично резектабельными метастазами в печени варьирует в пределах 20-25%, а в 75-80% случаев метастатические новообразования в печени являются неоперабельными.

Диагностика болезни Регионарные метастазы злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Диагностика регионарных метастазов, особенно в клинически негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно сложна. Среди диагностических методов широкое распространение получили такие, как:

• пальпация;
• морфологическое исследование;
• радионуклидный метод;
• УЗИ;
• лимфография.

В последнее время широко пропагандируется цитологический метод диагностики регионарных метастазов. По данным различных авторов, цитологическое исследование позволяет диагностировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост, доступен, высоко информативен, но имеет один существенный недостаток — не может быть использован при непальпируемых лимфоузлах.

Для гистологического исследования производят пункционную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбик ткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительный лимфоузел.

Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, которую Ч.-А.Ю.Швянчёнис и В.А.Дунаевский предлагают использовать для дифференциальной диагностики интактных и метастатических лимфоузлов, снижается тем, что метод осуществим только во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к. метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую окраску после лимфографии. Естественно, что этот метод не позволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфоузлов в ране недопустимо с позиций абластики.

Эффективность радионуклидной диагностики метастазов в настоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторы получают около 80% положительных результатов. По нашим данным диагностировать регионарные метастазы этим методом возможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см.

Литературные источники свидетельствуют о том, что применение УЗИ для той же цели эффективно при аналогичных размерах лимфоузлов. Gacobs H.G. утверждает, что лимфография, сцинтиграфия и даже компьютерная томография не дают достоверных сведений о наличии метастазов в шейных лимфоузлах.

Пальпаторный метод позволяет обнаружить увеличенные лимфоузлы. Если они плотны, безболезненны при пальпации, а тем более ограниченно подвижны или фиксированы, возникает подозрение в отношение их метастатического поражения. Это подозрение требует объективного морфологического подтверждения. Диагностика регионарных метастазов в случае их ограниченной подвижности (фиксация к кивательной мыщце, элементам сосудисто-нервного пучка, челюсти) является запоздалой.

Характеристика регионарного метастазирования по системе TNM

• N0 — регионарные узлы не пальпируются;
• N1 — пальпируются смещаемые лимфоузлы на стороне первичной опухоли;
• N2 — пальпируются смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне или с обеих сторон;
• N3 — определяются несмещаемые лимфоузлы;
• Nx — состояние лимфоузлов определить невозможно.

Для кого эта статья?

На эти и другие вопросы отвечает врач-онколог, хирург международной клиники Медика24 Рябов Константин Юрьевич

Наш эксперт в этой сфере:

Рябов Константин Юрьевич

Хирург, онколог, эндоскопист

В этой статье мы будем говорить простым, понятным, и в то же время научным языком об очень серьезной проблеме — всеобщем заблуждении о невозможности лечить дальше рак, при обнаружении даже 1 метастатического очага в печени. Это фактически преступное заблуждение сгубило уже не одну человеческую жизнь.

Поэтому текст ниже написан специально для «продвинутых» пациентов и их родственников, которые не хотят сидеть сложа руки и ожидать, когда помогать будет только морфин, которые хотят сохранить жизнь себе или своим близким настолько, насколько это возможно.

Этот текст, надеемся, что станет полезным врачам-смежникам — в первую очередь, неоперирующим онкологам (из числа бывших терапевтов, прошедших переподготовку по онкологии), химиотерапевтам в поликлиниках и дневных стационарах, гастроэнтерологам, врачам ультразвуковой диагностики, врачам компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а именно, тем, кто выставил диагноз «метастазы рака в печень» и фактически поставил на пациенте крест.

Если Вы пациент, или Вы врач-специалист, высылайте нам результаты обследований, заключение онколога, и ссылку на скан УЗИ, видеоархив МРТ или КТ, и мы с удовольствием проконсультируем вас. В течение 1 дня вы получите заключение о перспективности органосберегающей операции на печени, либо возможности выполнения химиоэмболизации очагов рака в печени. В ряде случаев мы снимаем полностью диагноз «метастаз рака в печень», который оказывается кистой печени, паразитарным поражением печени, последствием токсического поражения печени и даже доброкачественной опухолью.

Если мы даем согласие на определенный вид вмешательства — радиочастотную абляцию, резекцию печени, включая атипичную, химиоэмболизацию, интраартериальную химиотерапию, комбинированное вмешательство, значит, мы гарантируем результат в виде возвращения пациента к активной работе.

Отправляя Ваши вопросы, знайте, что на них лично отвечу я, Константин Юрьевич Рябов. 

Как выявляют метастазы?

Для обнаружения дополнительных раковых опухолей врачи назначают ряд процедур:

УЗИ – исследование внутренних органов и мягких тканей с помощью звуковых волн. Процедура позволяет выявлять жидкость в брюшной полости и отличать безобидные кистыКиста – это заполненный жидкостью пузырь. от твердых новообразований в тазу, печени и других органах. УЗИ безопасно для пациентов любых возрастов и может быть назначена даже во время беременности, так как не наносит вреда плоду и не подвергает человека воздействию вредного излучения.

Компьютерная томография, КТ

Магнитно-резонансная томография, МРТ – метод исследования органов и тканей с использованием радиоволн и мощных магнитов. Они позволяют получать крайне четкую и детализированную картинку, демонстрирующую состояние мягких тканей – печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и ее протоков, сердца, легких, селезенки, почек и надпочечников. МРТ безопасна для пациентов и может выполняться так часто, как этого требует ситуация.

Рентгенография – способ получения изображения внутренних тканей с помощью рентгеновских лучей – естественного излучения, которое встречается не только в медицинских учреждениях, но и в природе. Процедура занимает несколько минут и имеет минимум противопоказаний, таких как беременность, непереносимость компонентов красящего вещества, необходимого для повышения четкости снимков, и серьезное нарушение работы почек. Получаемые в ее ходе изображения гораздо менее подробны, чем те, что создаются при КТ или МРТ.

Позитронно-эмиссионная томография, ПЭТ. До начала исследования человеку вводится радиоактивное вещество, которое поглощается активно растущими клетками, в том числе онкологическими. Затем выполняется сканирование, демонстрирующее любые, даже самые маленькие их скопления. Данный способ назначается при подозрении на наличие метастазов, расположение которых врачу не известно.

Единственный способ, позволяющий точно и безошибочно ставить диагноз «рак» – это биопсия, или забор небольшого количества тканей для изучения их свойств. Образцы получают в ходе хирургической операции, с помощью игл или других инструментов, после чего передают в лабораторию. Затем специалисты выясняют, являются ли клетки опухолевыми и какие особенности имеют – насколько отличаются от нормальных, как быстро размножаются и каким образом их необходимо лечить.

Анализы крови: используются для оценки качества работы внутренних органов, таких как печень и почки, а также общего состояния здоровья человека.
Кроме того, они помогают обнаруживать онкомаркеры – белки, которые вырабатываются некоторыми типами опасных новообразований. Как правило, регулярное определение их количества необходимо уже после выявления заболевания. Сам факт присутствия таких веществ в организме не всегда говорит о наличии тяжелых нарушений, но увеличение их уровня может указывать на активное развитие онкологии.

Симптомы метастазов рака

Симптомы метастазов зависит от того, в каком органе находятся вторичные очаги и насколько сильно нарушают его работу:

• При поражении легких: одышка, боли в груди, упорный кашель.
• При поражении брюшины: скопление жидкости в животе, которое называется асцитом. У таких пациентов проводят лапароцентез и другие виды лечения.
• При поражении печени: боли под правым ребром, ухудшение аппетита, тошнота, механическая желтуха.
• При поражении плевры между ее листками скапливается жидкость, которая сдавливает легкие и нарушает дыхание. Это состояние называется экссудативным плевритом. Необходим плевроцентез.
• При поражении костей беспокоят боли. Они усиливаются в покое, по ночам, мешают спать. Если опухоль сильно ослабляет костную ткань, возникают патологические переломы.
• При поражении головного мозга чаще всего беспокоят головные боли, головокружения. Могут возникать нарушения сознания, судороги.

Метастазы приводят к нарушениям не только в том месте, где они находятся: во время гибели раковых клеток выделяются токсины, и они влияют на весь организм.

Прогноз

Сколько живут больные с метастазами в печень? Прогноз срока жизни при метастазах в печени зависит от целого ряда факторов: срока появления метастазов, объема поражения печени, локализации первичной злокачественной опухоли, пола и возраста. Средний срок жизни без хирургического удаления зависит от источника метастазирования (локализации первичной опухоли) и варьирует в пределах 4–8 месяцев. Достоверно установлено, что в случаях метастазирования в печень при раке толстой кишки средняя продолжительность жизни несколько больше, чем при метастазировании в печень при раке желудка, а также в случаях низкодифференцированных опухолей. При большом объеме поражения печени средняя продолжительность жизни пациентов достоверно ниже (в 1,4 раза) чем при одиночных метастазах.

При одновременном метастазировании в печень и прилегающие/отдаленные лимфатические узлы, прогноз существенно ухудшается. Также прогноз срока жизни резко ухудшается при развитии асцита. При полном удалении метастазов в печени хирургическим методом статистически достоверно достигается 5-летняя выживаемость у 36,7% пациентов. При этом, показатели выживаемости у пациентов с удалением первичного очага и проведением полихимиотерапии в 1,5 раза выше, чем у больных, получавших лишь хирургическое лечение (57%).

Факторы риска

Все виды рака возникают в организме под действием определенных факторов. Развитие онкологического заболевания в основном зависит от образа жизни. Неправильное питание некачественными продуктами с большим содержанием канцерогенов вызывают развитие злокачественных опухолей. Чрезмерное употребление алкоголя и курение также является фактором возникновения рака, а также работа на вредных производствах и предприятиях, где происходит накопление организмом ядовитых веществ.

Также на наличие в организме раковых клеток влияет наследственность. Патологические процессы в клетках могут происходить после их мутации во внутриутробном периоде и во время развития организма. Так некоторые виды рака развиваются у новорожденных детей вместе с ростом тканей организма.

Плохая экология и высокий уровень радиации также являются причинами возникновения рака.

Особенности метастазирования разных типов рака

В некоторых органах вторичные очаги при различных типах рака обнаруживаются очень часто, а другие поражаются редко. Это зависит от особенностей кровоснабжения и некоторых других факторов:

• Чаще всего метастазы обнаруживаются в лимфоузлах, легких и печени.
• Несколько реже рак распространяется в кости, головной и спинной мозг, почки, надпочечники.
• Очень редко метастатические очаги можно выявить в сердечной мышце, коже, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезенке.

Некоторые метастазы являются «именными». Они настолько специфичны, что получили собственные названия:

Метастаз Вирхова – поражение левого надключичного лимфатического узла. Свое название он получил по фамилии немецкого патолога Рудольфа Вирхова, которым был открыт в 1848 году. Как правило, такая локализация вторичного очага характерна для рака желудка. Также метастаз Вирхова встречается при злокачественных опухолях других органов пищеварительного тракта, аденокарциноме легкого, раке предстательной железы, яичников, лимфоме.

Левый надключичный узел становится местом метастазирования злокачественных опухолей, потому что он играет важную роль в лимфатической системе, принимает лимфу от левой части головы, шеи, грудной клетки, живота, области таза, обеих нижних конечностей. Метастаз Вирхова не только свидетельствует о том, что рак распространился, но и может сам по себе вызывать некоторые симптомы, сдавливая соседние нервы и кровеносные сосуды.

Метастаз Крукенберга обнаруживается в яичниках. По частоте встречаемости он составляет треть от всех метастазов в этом органе и назван по фамилии открывшего его гинеколога – Фридриха Крукенберга. Отличительная особенность таких вторичных очагов в том, что они состоят из клеток специфической формы в виде перстня, то есть представляют собой перстневидно-клеточный рак.

Метастаз сестры Марии Джозеф получил свое название в честь сестры Мэри Джозеф Демпси, которая ассистировала американскому хирургу Уильяму Мэйо, впервые описавшему это явление. Это метастаз в пупок, который встречается довольно редко: при 1–3% злокачественных новообразований брюшной полости и таза. Чаще всего метастаз сестры Марии Джозеф обнаруживается при раке органов пищеварительного тракта (в 35–65% случаев) и мочеполовой системы (в 12–35% случаев).

Наиболее частые места метастазирования при различных типах рака указаны в таблице:

Тип рака	Органы, в которых возникают метастазы
	легкие: печень; кости.
	брюшина; печень; легкие.
Прямой кишки	печень; легкие; надпочечники.
Легкого	второе легкое; печень; надпочечники.
Меланома	легкие; печень; кожа; мышечная ткань.

Важно знать

Метастазы всегда обозначают по названию первичной опухоли. Например, если рак толстой кишки метастазировал в печень, то его по-прежнему называют раком кишки с метастазами, а не раком печени. Однако, клетки в первичной опухоли и вторичных очагах могут различаться по своим молекулярно-генетическим характеристикам.

Симптомы метастатического рака

Признаки наличия дополнительных опухолей есть не у всех пациентов – как правило, они появляются только после того, как подобные новообразования увеличиваются до крупных размеров и повреждают ближайшие ткани.

Метастазы в печени: диагностика и лечение.

Симптомы метастазов в печени
Обычно возникают при разрастании новообразования, нарушающего отток крови и желчи – жидкости, которая необходима для расщепления и переваривания жиров, витаминов и других веществ. Часто включают в себя:

• ухудшение аппетита из-за нарушения пищеварения;
• вздутие живота;
• потерю веса;
• увеличение размеров печени;
• тошноту или рвоту;
• боль в верхней правой части живота;
• потемнение мочи;
• повышенную температуру;
• усталость;
• потливость;
• желтуху – пожелтение кожи, слизистых и белков глаз, вызванное нарушением оттока желчи, которая перестает поступать в пищеварительную систему, всасывается в кровь и окрашивает ткани;
• боль в правом плече из-за воздействия на нерв, проходящий рядом с печенью;
• нарушение сознания.

Симптомы метастазов в легких могут выглядеть следующим образом:

• постоянный кашель;
• затрудненное дыхание;
• одышка – ощущение нехватки воздуха;
• усталость;
• боли в легких;
• кашель с кровью;
• потеря аппетита;
• непреднамеренная потеря веса;
• постоянно развивающиеся инфекции дыхательных путей.

Симптомы метастазов в костях:

• Самый частый из них – это тупая, колющая или жгучая боль, от легкой до очень сильной. Нередко она возникает и проходит, но со временем становится постоянной, и обычно усиливается в лежачем положении или состоянии покоя.
• Переломы, образующиеся при минимальной нагрузке или слабом воздействии.

Опухоль, которая развилась в костях позвоночника, может давить на спинной мозг и вызывать:

• сильную боль в спине, способную распространяться на переднюю часть тела;
• затруднения при ходьбе;
• онемение стоп, пальцев ног и ягодиц;
• сложности с контролем мочевого пузыря и кишечника;
• боли в спине в вертикальном или горизонтальном положении и при поднятии даже легких предметов.

Новообразование, которое разрушает кости, может спровоцировать выброс большого количества кальция в кровь и развитие:

• тошноты и рвоты;
• усталости;
• потери аппетита;
• обезвоживания;
• запоров;
• слабости;
• постоянной жажды;
• сонливости;
• нарушения сознания;
• выделения большого количества мочи.

Симптомы метастазов в головном мозге зависят от множества факторов: количества опухолей, их размера и расположения в главном органе человека. Они могут появляться внезапно для пациента и серьезно отражаться на его самочувствии. К признакам подобного поражения относят:

• хронические или сильные головные боли;
• проблемы с движением или контролем одной части тела;
• онемение или покалывание;
• спутанность сознания и сложности с концентрацией внимания;
• изменения в поведении или проявлении эмоций;
• припадки;
• тошноту и рвоту.

Симптомы метастазов в брюшине могут включать в себя:

• вздутие или боли в области живота;
• изменение привычек кишечника и работы мочевыделительной системы;
• потерю аппетита;
• нарушение работы пищеварительной системы;
• ощущение сытости после приема небольшого количества пищи;
• снижение веса;
• повышение массы тела из-за скопления в брюшной полости жидкости;
• увеличение размеров живота;
• боли в спине или пояснице;
• тошноту или рвоту;
• выделения из влагалища;
• тяжесть в области живота или таза.