Стрептококк

Этиология Streptoccus Pyogenes

Streptoccus Pyogenes – грамположительный, каталазно-негативный, оксидазо-негативный, β-гемолитический стрептококк. Этот факультативный анаэроб лучше всего растет в присутствии 5-10% углекислого газа и образует точечные колонии на чашках с кровяным агаром. 

Для дифференциации стрептококков группы А (GAS) от других стрептококков используется система серологического группирования Lancefield. Антиген типа A S. pyogenes представляет собой полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина, присоединенного к основной цепи полимеразы рамнозы. 

Основным поверхностным белком, представленным на клеточной стенке S. pyogenes, является М-белок. Штаммы GAS далее делятся на различные серотипы на основе антигенных характеристик М-белка. Учеными были идентифицированы более 80 различных серотипов.

В зависимости от постинфекционных осложнений S. pyogenes подразделяются на два класса: 

• Класс I. Штаммы класса I вызывают ревматическую лихорадку.
• Класс II. Штаммы класса II вызывают острый гломерулонефрит.

S. pyogenes обычно колонизирует глотку, задний проход и слизистую оболочку половых органов. 

Инфекции, вызванные стрептококком S. pyogenes, очень заразны. Передача может происходить:

• через капли в воздухе;
• контакт с выделениями из носа;
• контакт с объектами или поверхностями, загрязненными бактериями;
• контакт кожи с загрязненной пищей. 

Штаммы стрептококков группы А обычно проникают в организм через ссадины и повреждения кожи, и могут привести к роже или целлюлиту. GAS может вызывать инфекцию мышц и фасций, что приводит к миозиту и некротизирующему фасциту, обычно сопровождающему травмы. Также может привести к синдрому токсического шока. Кроме этого S. pyogenes может вызывать инфекцию слизистой влагалища и матки, вызывая септицемию.

Стрептококк – Streptoccus Pyogenes

Повреждения кожи были определены как наиболее распространенный предрасполагающий фактор для тяжелых инфекций S. pyogenes. Эпидемии стрептококковой инфекции группы А не редкость в школах и дома престарелых.

Лечение

При лобулярных капиллярных гемангиомах часто наблюдаются изъязвления и кровотечения, что является обычной причиной, требующей лечения. Клинические испытания ограничены, и, следовательно, нет общепринятых стандартов лечения этих поражений. Различные методы лечения имеют разную степень успеха и разную частоту рецидивов.

На невидимых участках полное иссечение является предпочтительным методом удаления поражения из-за более низкой частоты рецидивов и отличного образца для гистопатологической характеристики. Иссечение проводится под местной анестезией. При наличии сидячих или рецидивирующих поражениях предпочтительным является хирургическое удаление с наложением швов, которое в целом приводит к уменьшению послеоперационного кровотечения с более низкой частотой рецидивов.

Иссечение после бритья или выскабливание с последующей электрокоагуляцией могут использоваться для косметических зон, но при этих методах чаще встречаются рецидивы. Другие методы включают нехирургические методы, такие как криотерапия, электрокаутеризация или химическое прижигание нитратом серебра без иссечения, а также лазерная терапия. К лазерам, которые видели применение, относятся импульсный лазер на красителях или лазер на углекислом газе (CO2-лазеры), а также длинноимпульсный лазер Nd:YAG с длиной волны 1064 нм либо отдельно, либо в сочетании с хирургическим вмешательством.

Для небольших поражений в косметически чувствительных областях или при поражениях у детей практикующие врачи могут рассмотреть возможность безоперационного лечения с помощью импульсного лазера на красителях, абляции с помощью CO2-лазера или электрокаутеризации, если лазерная терапия недоступна.

Медикаментозное лечение обычно не рекомендуется. Были применены различные методы местного или внутриочагового лечения с различными ответами. К ним относятся крем с имиквимодом для местного применения, гель алитретиноина, тимолол, пропранолол и даже фенолы для лечения околоногтевых поражений. Внутриочаговые инъекции кортикостероидами, склерозантами, такими как этаноламин олеат, тетрадецилсульфат натрия, полидоканол и блеомицин, показали спорадическое улучшение у пациентов.

В случае беременности или гемангиом лобулярных капилляров, вызванных приемом лекарств, частота рецидивов после лечения выше. По возможности следует прекратить прием лекарств. Для пациентов, принимающих противоопухолевые препараты, прекращение приема которых невозможно, лечение симптоматическое.

Классификация

Основными микроорганизмами, вызывающими пиодермию, являются стрепто- (Streptococcus pyogenes) и стафилококки (Staphylococcus aureus). Процент заболеваний, вызванных другой микрофлорой (синегнойной или кишечной палочкой, псевдомонозной инфекцией, пневмококками и т.п.), очень невелик.

Поэтому основная классификация по характеру возбудителя разделяется на:

• стафилодермию — гнойное воспаление;
• стрептодермию — серозное воспаление;
• стрепто-стафилодермию — гнойно-серозное воспаление.

Кроме того, любая пиодермия различается по механизму возникновения:

• первичная — проявившаяся на здоровых кожных покровах;
• вторичная — ставшая осложнением других заболеваний (чаще всего сопровождающихся зудом).

Кроме того, пиодермию делят по глубине заражения. Поэтому общая классификация пиодермий выглядит таким образом:

• при поверхностной глубине заражения (импетиго стрептококковое, импетиго сифилидоподобное, импетиго буллезное, импетиго интертригинозное (щелевидное), импетиго кольцевидное, заеда стрептококковая, панариций поверхностный, стрептодермию сухую);
• при глубоком проникновении (целлюлит острый стрептококковый, эктиму вульгарную).

К стафилодермиям причисляют:

• при поверхностной глубине заражения (фолликулит поверхностный,остиофолликулит, угри обыкновенные, сикоз вульгарный, пузырчатку новорожденных эпидемическую);
• при глубоком проникновении (фолликулит глубокий, фурункул, фурункулез, карбункул, гидраденит).

К стрепто-стафилодермиям относят:

• при поверхностной глубине заражения (импетиго вульгарное);
• при глубоком проникновении (пиодермию язвенную хроническую, пиодермию шанкриформную).

Причины возникновения пиодермии

Основными возбудителями пиодермии являются стафилококки и стрептококки. Но заболевание могут вызывать и другие микроорганизмы, такие как протей, пневмококк, синегнойная палочка и др. При этом все эти бактерии все равно выступают в ассоциации со стафилококковой и стрептококковой инфекцией.

К факторам, способствующим развитию пиодермии, относятся:

• нарушение целостности кожных покровов (микротравмы, мацерация кожи);
• чрезмерное загрязнение кожи;
• повышенное потоотделение;
• использование гигиенических средств, которые смещают рН кожи в щелочную сторону;
• эндокринологические заболевания (например, сахарный диабет);
• авитаминоз или гиповитаминоз;
• иммунодефицитные состояния;
• истощение организма;
• болезни ЖКТ (желудочно-кишечного тракта);
• ожирение;
• наличие нелеченных очагов стафилококковой инфекции в организме.

Что такое пиогенная гранулема?

Пиогенная гранулема, иногда известная как ботриомикома, телеангиэктатическая гранулема, относится к распространенной, приобретенной доброкачественной сосудистой опухоли, которая возникает в таких тканях, как кожа и слизистые оболочки. Научно точный термин для этого образования — лобулярная капиллярная гемангиома.

Образование выглядит как одиночная красная папула на ножке, которая очень рыхлая. Реже опухоль может проявляться в виде сидячей бляшки. Образование показывает быстрый экзофитный рост с поверхностью, которая часто подвержена изъязвлениям. Она часто наблюдается на поверхности кожи или слизистых оболочек. Среди последних опухоли чаще всего встречается в полости рта. В редких случаях они могут появится на участках желудочно-кишечного тракта.

Когда образования возникают на слизистой оболочке полости рта во время беременности, особенно на десне, обычно во втором или третьем триместре, расстройство называют гранулемой беременных. В литературе описан случай, когда у пациентки развились множественные диссеминированные поражения во время терапии оральными противозачаточными таблетками, и один случай развития поражений после трансплантации почки.

Патогенез

Обычно возникновение пиогенной гранулемы еще по-другому называемой телеангиэктатической происходит на месте небольшого повреждения кожи, например царапины или ссадины. Процесс формирования достаточно быстрый — начинается спустя 1-2 недели после незначительной царапины и является доброкачественным, бывает опухолевидный, гранулематозный, возвышающийся над кожей и образующий структуру величиной с чечевичное зерно, вишневую кость или орех.

Формирование пиогенной гранулемы происходит в несколько этапов:

• сначала скапливаются в зоне незначительного ранения большое количество моноцитарных фагоцитов;
• затем происходит трансформация клеточных структур в макрофаги и перерождение в гранулему;
• в дальнейшем образуется эпителиоидная пиогенная опухоль за счет преобразования макрофагов и фагоцитов и в эпителиоиды, что дополнительно предает ему свойства гранулемы.

Структура обычно представлена грануляционной тканью в виде атипичного разрастания многочисленных мелких капилляров (ангиобластомы), воспалительного инфильтрата и эндотелия, на более поздних стадиях может становиться дольчатой. Затем возможен этап регресса за счет обширных фиброзных процессов.

В большинстве случаев ботриомикома возникает на месте незначительных травм, однако, может быть и без предшествующего травмирования, при этом развиваются возвышенные опухолевидные образование ярко-красного или синюшного цвета, в котором содержится большое количество поверхностно расположенных сосудов, что придает ему черт дольчатой капиллярной гемангиомы. Изъязвления и повреждения новообразования влекут за собой повышенный риск присоединения вторичных инфекций и рецидивирующих воспалений

При этом важно помнить, что любое доброкачественное новообразование может переродиться в злокачественное

Диагностика

Streptococcus pyogenes, также известный как стрептококк группы A (GAS), является основной причиной фарингита у детей и подростков. Чтобы определить вероятность фарингита GAS, клиницисты должны использовать клинические и эпидемиологические данные.

Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует использовать экспресс-тест для выявления антигенов (RADT) в качестве меры первой линии. У детей с отрицательными результатами RADT рекомендуется получать культуры горла, чтобы предотвратить развитие осложнений. Комбинированный подход с использованием утвержденных клинических критериев, таких как модифицированный показатель Centor или FeverPAIN вместе с RADT, является эффективной стратегией, позволяющей снизить стоимость ненужного тестирования и необоснованного приема антибиотиков.

Стрептодермия

Золотой стандарт теста для обнаружения стрептококковой инфекции этого типа – культура горла. Однако, этот тест не рентабелен и может задержать лечение. Поэтому, чтобы отличить S. pyogenes от других бета-гемолитических стрептококков, используются тест на активность пирролидинилариламидазы (PYR) и тесты на присутствие фермента пирролидиниламинопептидазы. 

Титры антистрептолизина O (ASO) и анти-ДНКазы B (ADB) указывают на предшествующую стрептококковую инфекцию и могут быть использованы для диагностики постстрептококковых осложнений.

Профилактика Пиодермии:

Гигиенический общий режим, полноценное и регулярное питание, занятия физкультурой и спортом. Лечение общих заболеваний. Предупреждение и немедленная обработка микротравм. Соблюдение правил личной гигиены. Изоляция детей, больных стрептококковым и вульгарным импетиго, из коллективов. Своевременное лечение начальных проявлений.
Первичная профилактика пиодермий включает систематические осмотры лиц, подверженных частым микротравмам, применение на производстве пленкообразующих защитных растворов и паст, своевременную обработку микротравм, оборудование рабочих мест, отвечающее санитарно-гигиеническим нормам, и др.
Вторичная профилактика пиодермий предусматривает регулярную диспансеризацию больных с различными формами пиодермии и противорецидивное лечение: повторные курсы витаминотерапии и ультрафиолетового облучения 2 раза в год, санирование очагов хронической инфекции, санирование зева и носоглотки.

Профилактика

Соблюдение элементарных правил личной гигиены является главной профилактической мерой. Помимо этого, рекомендуется:

• правильно питаться;
• принимать солнечные ванны;
• избегать стрессов и переутомления;
• регулярно проводить витаминотерапию;
• соблюдать режим дня;
• обеспечить ребёнку полноценный сон;
• регулярно стричь ногти;
• укреплять иммунитет;
• своевременно обрабатывать любые повреждения детской кожи;
• бороться с чрезмерной потливостью.

Все профилактические меры, которые помогают избежать заражения детей пиодермией, знакомы родителям. Это их непосредственно родительские обязанности. Если ребёнку с детства прививать здоровый образ жизни, никакие кокки ему будут не страшны. Исключения составляют лишь непредвиденные внешние обстоятельства, которые предугадать невозможно (нечаянная микротравма кожного покрова, контакт с переносчиком возбудителя и т. д.).

Стафилококк у беременных — угроза жизни новорожденных

Источником стафилококковой инфекции в родильных домах, детских больницах и в домашних условиях могут быть гнойные поражения кожи и слизистых у взрослых — матери, окружающих, обслуживающего персонала. Поэтому отделять заразные болезни кожи от прочих инфекционных заболеваний человека нельзя.

В нормальных условиях кожа обладает защитными свойствами в борьбе с микробами, в частности, в ее выделениях содержатся антибактериальные вещества. Однако нарушения питания, общие заболевания, микротравмы кожи могут способствовать развитию патогенной микрофлоры на коже ребенка.

Активная иммунизация беременных женщин стафилококковым анатоксином, как показала практика, не оказывает вредного влияния ни на течение беременности, ни на развитие плода, снижая в то же самое время заболеваемость гнойными инфекциями матерей и новорожденных в 3—5 раз.

Лечение Пиодермии:

Лечение пиодермий этиологическое, патогенетическое, симптоматическое; начинают с выбора антибиотиков на основании данных бактериологического исследования и теста на чувствительность к ним, при необходимости на фоне терапии сопутствующих заболеваний. Антибиотики первого поколения или высокоэффективные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины 3 поколений при одних и тех же нозологических формах применяют в зависимости от вида чувствительности и возбудителя.
При остром течении заболевания антибиотики следует назначать не менее 5-7 дней, при хроническом – 7-14 дней.
В лечении пиодермий используют тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, метациклин), аминогликозиды, макролиды, линкомицин, рифампицин, фузидин и др.
В лечении больных хронической пиодермией, особенно тяжелой (язвенно-вегетирующая, гангренозная формы), невозможно обойтись без препаратов, воздействующих на микроциркуляцию крови. В качестве ангиопротекторов чаще используют актовегин по 5 мл внутривенно ежедневно, трентал, теоникол, никотинат натрия. Из гепатопротекторов целесообразно назначать силибор, солизим, нигедазу по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед, эссенциале форте и др.
Показаны витамины группы В (В6, B12), поливитамины и поливитаминные препараты с микроэлементами.
При лечении хронических пиодермий, особенно глубоких (хроническая язвенная, язвенно-вегетирующая, гангpенозная формы), назначают кортикостероидные препараты и цитостатики. Кортикостероиды (преднизолон) назначают в дозе 15-20 мг/сут в течение 15-20 дней с последующим снижением дозы каждые 3-5 дней до полной отмены. При гангренозной пиодермии дозы кортикостероидов значительно выше – 40-60 мг/сут. Из цитостатиков предпочтение отдается метотрексату, который вводят по 50 мг 1 раз в неделю внутримышечно (2-3 инъекции на курс).
Средства специфической иммунотерапии: вакцина стафилококковая лечебная, бесклеточная сухая стафилококковая вакцина.
Иммунокорригирующие средства после антибиотикотерапии назначают тем больным, у которых ремиссия короче 3 мес, желательно после определения показателей иммунитета и чувствительности к иммуномодулирующим препаратам in vitro.
Повторные курсы иммунокорректоров проводят с учетом показателей иммунограммы или гемограммы, если исследование количества популяций и субпопуляций лимфоцитов невозможно.
Иммуномодуляторы назначают, если лимфоцитов менее 1000 в 1 мкл крови (менее 19%) и эозинофилы отсутствуют.
В комплексном лечении больных хронической пиодермией используют широкий спектр иммунокорригирующих препаратов (тактивин, тимоген, тимоптин, тималин, миелопид, ликопид, рузам).
Возможно чрескожное облучение крови гелий-неоновым лазером с использованием аппарата УЛФ-01 (длина волны 0,632 МКМ). Световод накладывают на область проекции кубитальной вены. Мощность на выходе световода 17 мВт, экспозиция 20-30 мин. Процедуры назначают ежедневно, на курс 15 процедур.
Наружное лечение пиодермий. При язвенных дефектах удаляют корки, некротические участки ткани, гной, промывают гнойные очаги асептическими растворами (фурацилин 1:5000, 1% раствор борной кислоты, 1% раствор танина), затем используют аэрозоль гелевина, 1% раствор диоксидина, 2% раствор хлоргексидина биглюконата. При воспалительной инфильтрации в очагах на фурункулы, карбункулы, гидрадениты накладывают ихтиол с димексидом (1:1), трипсин, химопсин, химотрипсин для отторжения некротических участков ткани и гноя. На пораженные очаги 2-3 раза в день накладывают повязку, пропитанную томицидом, или пасту с 5% указанного средства.
При пиодермиях рекомендовано полноценное питание с ограничением углеводов.

Диагностика

Основными критериями диагностики служат характерные элементы высыпаний на теле (пустулы, фликтены).

Для установления точного вида заболевания и вызвавшего его возбудителя применяется микроскопический метод исследования отделяемого гнойных элементов. При глубоком поражении тканей может использоваться биопсия. В случае тяжело протекающих заболеваний рекомендуется забор крови на определение уровня глюкозы (цель – исключение сахарного диабета). При выполнении общего анализа крови нередко отмечается увеличение показателей лейкоцитов, СОЭ.

Дифференциальный диагноз проводится с кожными проявлениями туберкулеза, сифилиса, паразитарных и грибковых поражений эпидермиса, кандидозом, микробной экземой.

Диагностика

Лобулярная капиллярная гемангиома обычно диагностируется на основании анамнеза и классических клинических данных. Анамнез должен включать в себя справки о предыдущей травме, связи с беременностью и тщательный анализ приема лекарств.

В некоторых случаях полезно дерматоскопическое обследование. Поражения показывают однородную папулу розового или красного цвета с чешуйчатым белым воротничком. Иногда можно увидеть пересекающиеся белые линии, представляющие фиброзные перегородки.

Если диагноз не может быть поставлен по клиническим причинам, требуется гистологическое исследование. Некоторые могут выбрать удаление этих поражений, чтобы уменьшить беспокойство пациента, а не диагностическую неопределенность. Независимо от решающего фактора для удаления, настоятельно рекомендуется отправить ткань на гистопатологическое подтверждение, чтобы исключить любые другие серьезные поражения.

Часто задаваемые вопросы

Для чего при пиодермии назначают антибиотики для приёма внутрь?

При тяжелом течении пиодермии, наличии сопутствующей патологии, поддерживающей нагноение и/или риске осложнений, угрожающих жизни пациента, врач может принять решение о назначении системной антибактериальной терапии.

Можно ли мочить кожу при пиодермии?

В зависимости от вида пиодермии рекомендации по водным процедурам будут различаться. Но нужно помнить, что мытьё кожи может спровоцировать распространение высыпаний на другие участки.

Почему у некоторых людей часто возникают пиодермии?

Причины возникновения пиодермии могут быть связаны с:

• Профессиональной деятельностью человека: ношение специальной защитной униформы и обуви приводит к нарушению воздухообмена, избыточному потоотделению и мацерации кожи.
• Несоблюдением правил личной гигиены и наоборот, активным очищающим уходом, ведущим к повреждению защитных свойств кожи.
• Тяжелой сопутствующей патологией, например, некомпенсированным сахарным диабетом, нарушениями иммунной системы.

Мошкова Елена Михайловна

Врач-дерматовенеролог, заведующая КДО по оказанию платных услуг СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» г.Санкт-Петербург

Читать по теме

Гидраденит: лечение, мази, кремы, средства

Симптомы, причины возникновения и лечение гидраденита — воспалительного заболевания волосяных фолликулов с образованием глубоких болезненных узлов.

Импетиго

Импетиго — распространенная кожная инфекция. Почему она возникает, и как правильно ее лечить?

Карбункул: лечение, мази, кремы, средства

Карбункул: причины появления, симптомы, способы лечения. Антисептические препараты Бетадин для лечения карбункула.

Какие заболевания вызывают стафилококки

Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний являются стафилококки (от греческого «стафили» — гроздья, «коккос» — ядра, шарики, что соответствует виду этих микробов под микроскопом) и стрептококки (от греческого «стрептос» — цепь).

Этим микроорганизмам мы обязаны такими заболеваниями, как фурункулы, карбункулы, пиодермии, абсцессы, флегмоны, панариции и другие нагноения кожных покровов. При поражении слизистых развиваются конъюнктивиты, стоматиты, отиты, энтериты.

Тяжелыми формами болезни являются пневмонии, остеомиелиты (поражения костной ткани) и особенно опасны септические — генерализованные воспалительные процессы во внутренних органах, когда стафилококки и другие микроорганизмы циркулируют в крови (заражение крови).

После гнойных инфекций возникают различные осложнения, в том числе такие, которые могут приводить к хроническому течению болезни, инвалидности (миокардиты, пороки сердца, тромбофлебиты, перитониты — воспаления брюшины).

Симптомы пиодермии

Клиническая картина при пиодермии может быть весьма разнообразной, поскольку ее симптомы во многом зависят от вида возбудителя, локализации и глубины поражения. Основными признаками болезни являются:

• гнойные высыпания на коже;
• воспаление кожных покровов;
• сухость и шелушение кожи;
• на месте высыпаний могут образовываться корочки, язвы, эрозии и пигментные пятна.

Рассмотрим в отдельности симптомы при различных разновидностях пиодермии:

• Остиофолликулит. Характеризуется появлением желтовато-белых пузырьков размером с булавочную головку, которые заполнены гноем. Пузырек пронизывает волос, так как он образуется в результате воспаления устья волосяного фолликула. В основном, элементы сыпи расположены на лице, в области бороды, усов, на груди и в других местах, где есть волосяной покров.
• Сикоз вульгарный. Возникает воспаление фолликулов в зоне роста щетинистых волосков (борода, усы, брови, лобок, подмышечные впадины). Это заболевание имеет хроническое течение и склонно к рецидивам. Характеризуется появлением на коже пузырьков, заполненных гноем, эрозий и серозно-гнойных корочек.
• Везикулопустулез. Возникает из-за гнойного воспаления устьев мерокриновых потовых желез. Данному заболеванию подвержены новорожденные дети. На месте потницы появляются пузырьки с молочно-белым содержимым. Высыпания локализуются на туловище, в складках кожи и на волосистой части головы.
• Эпидемическая пузырчатка новорожденных. Гнойное поражение кожи, которое проявляется на первой неделе жизни малыша. Характеризуется появлением на неизмененной коже пузырьков размером от горошины до лесного ореха с мутным содержимым. На месте вскрывшихся пузырей возникают эрозии. Высыпания локализуются в области пупка, на нижней части живота, в области естественных складок. Заболевание протекает с повышенной температурой тела и достаточно опасно для младенца.
• Фурункул. Возникает вследствие гнойно-некротического воспаления волосяного фолликула и окружающей подкожно-жировой клетчатки. Характеризуется образованием болезненного узла с гнойным стержнем и зоной воспаления. На месте отделившегося стержня формируется язва.
• Карбункул. Это своего рода конгломерат фурункулов, которые объединены общим инфильтратом.
• Гидраденит. Характеризуется гнойным воспалением апокриновых потовых желез. Для данного заболевания характерно хроническое рецидивирующее течение. Гидраденит может образовываться вокруг соска, в подмышечной области, около пупка, на наружных половых органах и в зоне возле заднего прохода. В толще кожи возникает небольшой узел размером с горошину, который постепенно увеличивается. Кожа над узлом приобретает синюшно-багровый цвет.

• Импетиго. Характеризуется образованием пузырей с серозным или серозно-гнойным содержимым. На месте вскрытия пузырей образуются эрозии. В основном, заболевание локализуется на коже лица, особенно вокруг носа и рта.
• Эктима. Глубокое поражение кожи с возникновением небольших язв на ограниченном участке тела. Развитие заболевания начинается с появления пузыря с гнойным содержимым. Через несколько дней на его месте образуется корочка, под которой находится язва. Через несколько недель язва рубцуется. Процесс локализуется чаще всего на коже нижних конечностей.