Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

Профилактическая диета

Доказано, что помогают избежать рака правильное и разнообразное питание с отказом от курения, нормальный вес на фоне регулярной физической активности. Нет продуктов, безусловно приводящих к злокачественным процессам, но адекватное потребление насыщенных витаминами и микроэлементами фруктов и овощей при ограничении «тёмного» животного мяса, помогает сохранить здоровье. Это хорошая профилактика злокачественных процессов в желудке.

Обратитесь к специалисту «Евроонко», чтобы узнать, как повысить результативность противоопухолевого лечения, а также какая диета показана именно в вашем случае.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Список литературы:

1. Обухова О.А., Багрова С.Г., Бесова Н.С. и др. /Оценка нутритивного статуса пациентов с неоперабельным раком желудка на момент начала противоопухолевого лечения. Предварительные результаты проспективного наблюдательного исследования// Трудный пациент; 2018; 6.
2. Потапов А.Л., Дорожкин А.Д., Гамаюнов С.В. и др. /Периоперационная нутритивная поддержка при раке желудка: современное состояние вопроса// Сибирский онкологический журнал; 2019; 18(6).
3. Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б. и др./Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных//Клиническая онкогематология; 2015; 2.
4. Хомичук А.Л. /Оптимизация питания больных после гастрэктомии// Вопросы диетологии; 2013.
5. Fukuda Y., Yamamoto K., Hirao M., et al./Prevalence of Malnutrition Among Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional Support for Preventing Surgical Site Infections//Ann Surg Oncol.; 2015 Dec; 22 Suppl 3.
6. Weimann A., Braga M., Carli F., et al./ ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery// Clin Nutr.; 2017 Jun; 36(3).

Постбульбарные язвы

Постбульбарные язвы характеризуются интенсивными болями. Они возникают как при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки или позже, но отличаются тем, что стихают не сразу после приема пищи, а спустя 15 – 20 минут. Боли могут быть приступообразными по типу колики. Постбульбарные язвы чаще наблюдаются у мужчин в возрасте 40 – 60 лет. Отличительными клиническими особенностями постбульбарных язв является трудность их диагностики, в том числе эндоскопической, иррадиация болей в лопатку или поясницу, частые кровотечения, развитие перивисцеритов, пенетрации. При локализации язвы вблизи большого дуоденального сосочка возможно возникновение механической желтухи вследствие сдавления общего желчного протока околоязвенным воспалительным инфильтратом.

Показания к операции при язве желудка

1. Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки).
2. Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
3. Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
4. Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
5. Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
6. Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).

Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.

Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.

Тест риска возникновения язвенной болезни

Потратьте несколько минут, чтобы ответить на приведенные ниже вопросы. Постарайтесь быть честными. Отвечайте на вопросы: «да» или «нет».

1. Есть ли у Вас и/или у ваших родственников заболевания желудочно-кишечного тракта?
2. У кого-то из ваших родственников обнаруживали Хеликобактер пилори?
3. Вы курите?
4. Вы соблюдаете режим питания?
5. Вас беспокоит изжога, отрыжка кислым, отвращение от еды?
6. Замечали ли Вы снижение массы тела в последнее время?
7. Беспокоит ли вас дискомфорт или боль в желудке?
8. Замечали ли Вы, что ночью просыпаетесь от того, что болит желудок?
9. У Вас I группа крови?
10. Часто ли Вы принимаете обезболивающие препараты?
11. Часто ли Вы находитесь в стрессовых ситуациях?
12. Часто ли Вы посещаете места общего питания (фаст-фуд, столовая, кафе, ресторан)?

Результаты теста: Если вы ответили «ДА» хотя бы на 2-3 вопроса, вы подвержены риску заболеваемости по язвенной болезни. Если вы хотите предотвратить прогрессирование заболевания и снизить риск осложнений и инвалидизации, следует обратиться к врачу гастроэнтерологу. Помните, что язвенная болезнь может протекать бессимптомно, как у вас, так и у ваших близких. Прислушайтесь к своему организму, попробуйте проанализировать ваш быт, привычки, питание, а также уровень здоровья в семье. На все возникшие вопросы сможет ответить специалист Клиники ЭКСПЕРТ.

Диагностика заболевания

Для постановки правильного диагноза, его дифференциация с другими заболеваниями, нужен комплекс диагностических процедур, включающий консультацию врача, инструментальные и лабораторные исследования.

Консультативный приём

Первоначальный диагноз язвы желудка ставит терапевт, и для его подтверждения направляет на консультацию к гастроэнтерологу. На консультативном приеме врач подробно расспрашивает о жалобах, выясняет генетическую предрасположенность, образ жизни, питания, режим труда, вредные привычки, проводит осмотр.

К.м.н., Заслуженный врач РФ, врач гастроэнтеролог, гепатолог
Стаж более 31 лет

Лякишева Римма Владимировна

Лякишева Р. В.
записаться на прием

Врач гастроэнтеролог
Стаж более 8 лет

Петриченко Ольга Вадимовна

Петриченко О. В.
записаться на прием

Все врачи

Инструментальная диагностика

Точный диагноз можно поставить при эндоскопическом исследовании — фиброгастроскопии (далее — ФГС). Волоконная оптика при ФГС позволяет увидеть язву и сделать ее описание: локализацию, размеры, форму, глубину, провести оценку состояние дна и краев образования. Эндоскопия позволяет провести pH-метрию — взять желудочный сок и измерить его кислотность, а также сделать биопсию — вырезать кусочек ткани поврежденной поверхности, после чего провести исследования для выявления характера патологии.

Подтвердить диагноз помогает и рентгеноскопия с введением контрастного вещества. На снимке или экране обнаруживается «ниша» на рельефе или контуре.

Гастроскопия (ФГС, ФГДС, ЭГДС)

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови остается обычно без изменений, если нет осложнений. В постановке диагноза помогает анализ кала, исследуемый на скрытую кровь. Выявить Helicobacter pylori помогает серологический метод, при котором в сыворотке крови определяются антитела.

Биопсия дает возможность провести ряд исследований:

• микробиологический метод — не только выявляет НР, но определяет чувствительность его к антибиотикам;
• морфологический метод — определение степени обсеменения язвы;
• уреазный тест — быстрый биохимические метод для первичной диагностики Helicobacter.

Диспептический синдром

Кроме болевого синдрома, у пациентов наблюдается диспептический синдром. Наиболее характерным симптомом язвенной болезни также является изжога. Наличие этого симптома указывает на комбинацию язвенной болезни с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Обычно изжога сопутствует повышенной кислотопродукции желудка, что наблюдается при дуоденальных язвах и язвах дистального отдела желудка.

Отрыжка, тошнота, рвота также могут беспокоить пациентов при язвенной болезни, усиливаясь при обострении заболевания. При ЯБ отмечается хороший аппетит. Иногда больные стараются есть меньше из-за боязни болей (ситофобия).

Причины и патогенез ЯБЖ

Патогенез ЯБ основан на разрушительном воздействии желудочного сока на слизистую оболочку органа. У 70% людей с ЯБ обнаруживается присутствие Helicobacter pylori. Бактерия повреждает клетки слизистой оболочки и угнетает местный иммунитет, что провоцирует развитие дефекта в виде язвы. Влияние других бактерий пока не доказано, поэтому именно H. pylori считается главным этиологическим фактором.

Предшественником язвы желудка является гастрит и другие патологии ЖКТ, сопровождающиеся повышением кислотности желудка. Но это далеко не единственные причины появления ЯБ. Часто ее возникновение становится результатом комплексного воздействия неблагоприятных факторов. Среди язвопровоцирующих факторов особую роль играют:

• частые стрессы;
• неправильное и нерациональное питание;
• курение, злоупотребление алкоголем и кофе;
• чрезмерное употребление кислой и острой еды;
• гиповитаминоз;
• травмы в области ЖКТ;
• отягощенная наследственность;
• длительный прием НПВС и глюкокортикостероидов, цитромона.

Факторы развития, патогенез

Генетическими факторами язвенной болезни являются:

1) показатели максимальной секреции соляной кислоты;

2) повышение высвобождения гастрина в ответ на еду;

3) повышение содержания пепсиногена-1 в сыворотке крови;

4) содержание пепсиногена-2 в сыворотке крови;

5) расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;

6) врожденный дефицит альфа1-антитрипсина;

7) 0 (1) группа крови (при первой группе крови (0) экспрессированы мембранные адгезионные рецепторы к Helicobacter pylori в значительно большей степени, чему людей с другими группами крови);

генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов – основных гастропротекторов;

9) неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок;

10) отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы;

11) выявление HLA-антигена гистосовместимости В5, В15, В35;

12) отсутствие третьей фракции холинэстеразы;

13) характерная дерматоглифическая картина;

14) измененная способность вкуса фенилтиокарбамида.

ЯБ является следствием нарушения равновесия между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, Helicobacter pylori, желчные кислоты) факторами. Главное значение имеет преобладание факторов агрессии над факторами защиты.

Описание болезни

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся появлением дефекта слизистой оболочки, проникающего за мышечные слои органа. Именно вовлечение мышечной пластины отличает язву от эрозии. Патологический очаг может локализоваться как в желудке, так и в 12-перстной кишке.

Язва имеет вид локального воспаления, которое практически не имеет защитного слоя от разъедающей соляной кислоты и других агрессивных веществ. Поэтому без своевременной терапии состояние желудочной стенки стремительно ухудшается, а риск развития жизнеугрожающих осложнений возрастает в разы. Для ЯБ свойственны фазы обострения и ремиссии. Ее относят к категории сезонных заболеваний, так как она часто обостряется в весенне-осенние периоды.

Основная возрастная группы больных — от 20 до 65 лет. У мужчин в возрасте 25-40 лет болезнь встречает в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тем, что мужские половые гормоны увеличивают кислотность желудка, а женские — снижают ее.

Профилактика язвенной болезни

Язвы желудка можно избежать, если следовать некоторым правилам. В первую очередь — отказаться от вредных привычек, так как этиловый спирт и табак снижают защитные свойства слизистой оболочки и раздражают ее.

Режим питания не менее важен в профилактике: есть нужно в определенное время, интервал между приемами не должен превышать 4 часов. Нельзя есть всухомятку, так как сухая грубая пища травмирует стенки желудка.

Для тех, кто работает по ночам, рекомендуется сменить место работы, чтобы трудиться только в дневное время. Необходимо избегать стрессов, лечить воспаление желудка, гормональные заболевания, посещайте гастроэнтеролога не реже раза в полгода.

Как понять, что у вас язвенная болезнь

Самый распространенный симптом — жгучая боль в животе, у которой есть определенные особенности:

• начинается между приемами пищи или ночью,
• прекращается, если поесть или принять антацидный препарат,
• длится от нескольких минут до нескольких часов,
• появляется и исчезает на несколько дней или даже недель.
• Иногда при язвенной болезни портится аппетит, появляется кислая отрыжка и тошнота, кровь в кале (черный стул). Может возникнуть рвота, происходит снижение веса.

Даже если симптомы слабые, нужно как можно скорее обратиться к врачу. Тянуть нельзя — если не лечиться, болезнь будет постепенно усиливаться и могут возникнуть осложнения: кровотечения из язв или даже прободение язвы (в стенке желудка появится отверстие). В этой ситуации требуется операция.

Только по симптомам отличить язвенную болезнь от других проблем может быть трудно. Похожие симптомы вызывает любой вид воспаления в желудке, начиная от самого простого поверхностного гастрита и заканчивая страшным и опасным раком желудка.

Если долго не идти к врачу, в конце концов организм перестает сигнализировать, желудок теряет чувствительность и симптомы пропадают. А «немое» воспаление остается и продолжает прожигать стенку желудка. Такое случается, если человек терпит, злоупотребляет алкоголем или на фоне сильного стресса.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

Лечение хирургическое.

Осложнения после операции

Ранние осложнения

• Кровотечение.
• Нагноение раны.
• Перитонит.
• Несостоятельность швов.
• Тромбофлебит.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Паралитическая кишечная непроходимость.

Поздние осложнения

1. Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
2. Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
3. Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
4. Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
5. Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
6. Развитие вторичного панкреатита.
7. Спаечная болезнь.
8. Послеоперационные грыжи.

Основные этапы проведения ЛФК в восстановительный период

• В силу особенностей операции на желудке усиленное дыхание может вызывать боль в первые дни после операции. Поэтому дыхание в эти дни должно быть преимущественно грудным. Особой потребности в усиленном или углубленном дыхании в настоящий момент нет.
• На третий день после операции можно подключить легкий массаж, растирания грудной клетки. Начиная с 4 — 5 дня подключаются общетонизирующие и укрепляющие упражнения. Сидеть на кровати со спущенными вниз ногами можно так же начиная с 4 — 5 дня.
• Полноценные занятия ЛФК можно проводить с 9 — 10 дня после операции. Акцент делается на восстановлении диафрагмального дыхания. Так же в комплекс занятий включаются упражнения на укрепление мышц брюшного пресса. Продолжительность занятий не более 20-25 минут.

Восстановительные мероприятия на госпитальном этапе

Теперь более подробно рассмотрим комплекс мероприятий на каждом этапе послеоперационного восстановления. Начнем с раннего, госпитального этапа. Помимо уже указанных подходов лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики на госпитальном этапе не менее важны другие элементы. Например — лечебное питание.

Кормить обычной пищей больных начинают на 4 — 5 день после операции. Характер приема пищи — дробный. Можно пить некрепкий чай, съесть 1 — 2 сырых яйца. Разрешается принимать продукты богатые белком, мясные и рыбные блюда, овощные и фруктовые пюре. С 3 — 4 дня можно подключать минеральную воду низкой минерализации. На этом этапе минеральная вода способствует снижению отека слизистой желудка, нормализует работу печени и поджелудочной железы.

В остальном, в период пребывания в стационаре основную роль играет медикаментозное сопровождение. В зависимости от состояния больного можно получить психолога, аутогенную тренировку. Следующим этапом является санаторно-курортное лечение.

Восстановительные мероприятия на санаторно-курортном этапе

Реабилитация после операций на желудке в санатории может начинаться со 2 — 3 недели. Стоит отметить, что специальных учреждений и санаториев гастроэнтерологического профиля достаточно во многих регионах. Направлять на санаторно-курортное лечение можно больных только после нормализации всех показателей, полного заживления послеоперационной раны без осложнений.

Комплекс реабилитационных мероприятий в санатории включает в себя:

•   лечебное и диетическое питание
•   санаторный режим
•   питьевые минеральные воды

•   грязе — и бальнеолечение
•   физиотерапевтические процедуры
•   лечебную гимнастику и массаж

Санаторно-курортное лечение начинается с назначения минеральных вод. Минеральные воды способствуют снижению воспалительных процессов в желудке, улучшают секреторную функцию. Применение минеральных вод практически не имеет ограничений и противопоказаний.

Так же помимо внутреннего применения минеральных вод активно назначаются лечебные ванны. Рекомендуют к назначению хлоридные, натриевые, йодобромные ванны. В целом, ванны любого химического состава действуют однонаправленно. Они способствуют улучшению общего состояния, нормализации мышечного тонуса, кислородного обмена. Так же можно чередовать прием лечебных ванн с грязелечением.

Физиотерапевтические процедуры так же назначаются на этапе санаторно-курортного лечения. Но при этом необходимо учитывать фактор адаптации на курорте. Как правило организм адаптируется в течении 3 — 4 дней минимум, особенно при переезде в другой регион. В эти дни назначение тяжелых физиотерапевтических процедур не рекомендуется.А так же, физиотерапия не рекомендуется в течении 10 — 14 дней после операции в принципе. И если поездка в санаторий происходит сразу после выписки из стационара, то физиолечение назначается в последующие дни или уже на этапе поликлинической реабилитации.

Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни

В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.

Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка). 

Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.

Как лечить острую язву желудка

Хирургическое вмешательство при язве желудка применяется очень редко. Обычно проводят селективную проксимальную ваготомию и перевязку поврежденных сосудов, редко могут прибегнуть к резекции желудка.

Острую язву желудка лечат традиционным медикаментозным способом. Пациенту назначают:

• кислотопонижающие препараты – «Омепразол», «Ранитидин»;
• блокаторы дофаминовых центральных рецепторов – «Реглан», «Примперан», «Церукал»;
• антибактериальные препараты — «Метронидазол», «Амоксициллин», «Кларитромицин»;
• препараты, которые обладают гастропротекторным свойством — «Де-нол» и иные висмутосодержащие лекарственные средства;
• ферменты, для стабилизации деятельности ЖКТ;
• обезболивающие.

Боли при язве

Часто боли при язве или неприятные ощущения, характеризующиеся посасыванием в эпигастрии, сохраняют классическую особенность при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – они поздние или голодные (появляются натощак или через 1,5 – 2 часа после приема пищи и исчезают после еды или в процессе еды).

Встречаются случаи, когда жалобы на боли отсутствуют, и очередной рецидив язвенной болезни двенадцатипёрстной кишки выявляется случайно при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС).

Появление признаков осложнения язвенной болезни требует обязательной консультации хирурга и поступления пациента в хирургическое отделение стационара!

Резекция желудка

Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).

Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).

резекция желудка

Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:

1. Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
2. Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
3. Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

• Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
• Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
• УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:

1. Анализы крови, мочи.
2. Коагулограмма.
3. Определение группы крови.
4. ЭКГ.
5. Биохимический анализ.
6. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
7. Осмотр терапевта.
8. Осмотр гинеколога для женщин.

Ход операции

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.

Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.

Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.

Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.

Язвы средней и нижней трети тела желудка, симптомы, осложнения

Язвы средней и нижней трети тела желудка характеризуются тем, что после приема пищи сначала отмечается хорошее самочувствие в течение 30 – 60 минут, а затем появляются боли в течение 60 – 90 минут, которые длятся до полной эвакуации пищи из желудка, а далее отмечается хорошее самочувствие. На малой кривизне желудка язвы чаще наблюдаются у пожилых людей, часто осложняются кровотечением. Язвы большой кривизны часто оказываются изъязвлением рака желудка. Язвы антрального отдела обычно встречаются у молодых людей, симптоматика похожа на симптоматику, проявляющуюся при дуоденальной язве. Наиболее частым осложнением является кровотечение.