Энтеровирус

Диагностика Энтеровирусной инфекции:

Диагностика энтеровирусной инфекции включает 4 основных метода:
1) серологический;
2) иммуногистохимический;
3) молекулярно-биологический;
4) культуральный.
Серологические методы направлены на выявление маркеров энтеровирусных инфекций в сыворотке крови больных. К ранним маркерам инфекции относятся IgМ и IgА. При выявлении серологических маркеров энтеровирусных инфекций наиболее репрезентативным является титр IgM, который указывает на недавнюю инфекцию. Поэтому вирусоспецифические IgM являются удобными маркерами «свежего» антигенного стимула, в то время как IgG могут сохраняться и циркулировать в крови переболевшего человека несколько лет или даже всю оставшуюся жизнь. Для индикации IgM применяются методы иммунофлуоресценции и иммуноферментного анализа. У больных с острыми симптомами заболевания ЭВ-специфические IgM определяются через 1–7 дней от начала инфекции. Через 6 месяцев IgM, как правило, исчезают.
К числу наиболее старых, но актуальных серологических методов относится выявление вирусней¬трализующих противовирусных антител в реакции нейтрализации, 4-кратное и более нарастание титра считается диагностически значимым.
Вирусологические методы исследований направлены на выделение из клинического материала (кровь, фекалии, ликвор) энтеровирусов на культурах чувствительных клеток.
Основной целью иммуногистохимических методов является обнаружение in situ энтеровирусных антигенов. К числу наиболее доступных методов иммуногистохимии относятся иммунофлюоресцентный и иммунопероксидазный анализы.
Молекулярно-биологические методы исследования направлены на выявление генетического материала энтеровирусов.
Для диагностики энтеровирусных инфекций используется полимеразная цепная реакция со стадией обратной транскрипции, которая обладает рядом преимуществ перед вышеуказанными методами: высокой специфичностью, чувствительностью и быстротой исполнения.

Лечение энтеровирусной инфекции

Основные группы препаратов

К сожалению, специфического лечения энтеровирусной инфекции не существует.

Принципы терапии данной болезни имеют симптоматический характер:

• жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен) применяются при температуре выше 38,5 ºC;
• антисептические средства (Гексорал, Мирамистин) для обработки слизистой оболочки ротоглотки, а также для снятия боли в горле — Тантум Верде;
• дегидратационная терапия (Лазикс, Диакарб) при серозном менингите;
• гормональная терапия (Преднизолон) при миокардите.

Лечение энтеровирусной инфекции основано больше на соблюдении режимных мероприятий и диеты. На период лихорадки больным назначают строгий постельный режим. Лёгкое и среднетяжёлое течение заболевания может протекать в домашних условиях.

А больные с тяжёлой формой болезни должны наблюдаться в круглосуточном стационаре. Средняя продолжительность лечения в больнице составляет 21 день.

Диета при энтеровирусной инфекции у детей

Диета имеет некоторые особенности. В первые сутки больным предлагают только обильное питьё. Питьевой режим должен быть соответствующим на всём протяжении лечения заболевания. Исключаются жареные продукты, а также свежие овощи, фрукты, мясо. Пища должна быть протёртой, щадящей, тёплой и хорошо перевариваться. Рекомендуют бульоны, каши, овощные пюре.

Эпидемиология (причины заражения энтеровирусами)

Источник энтеровирусов — человек (больной или вирусоноситель). В распространении заболевания большую роль играют реконвалесценты, а также лица, находившиеся в контакте с больными и реконвалесцентами.

Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, главные пути передачи — водный и алиментарный. Наиболее интенсивно вирус выделяется в первые дни болезни, однако в ряде случаев энтеровирусы могут выделяться в течение нескольких месяцев. Чаще всего факторами передачи становятся вода, овощи, реже молоко и другие пищевые продукты. Возможно заражение при купании в водоёмах, контаминированных энтеровирусами. Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки. Учитывая, что в остром периоде вирус выделяется из носоглоточной слизи, не исключён и воздушно-капельный путь передачи. Возможна трансплацентарная передача энтеровирусов от больной матери плоду.

Восприимчивость высокая. Часто наблюдаются групповые заболевания в детских учреждениях, возможны семейные вспышки. Бессимптомное вирусоносительство встречается в 17–46% случаев (чаще у детей младшего возраста).

После перенесённой энтеровирусной инфекции вырабатывается стойкий типоспецифический иммунитет. Возможно развитие перекрёстного иммунитета к некоторым типам энтеровирусов.

Энтеровирусные инфекции распространены повсеместно. Спорадические случаи болезни, вспышки и эпидемии энтеровирусных инфекций описаны во всех странах мира. В связи с резким снижением в последние годы заболеваемости полиомиелитом эпидемиологическое значение энтеровирусных инфекций возрастает. Массовые миграции людей, широкое распространение туризма приводят к распространению в коллективах новых штаммов энтеровирусов, к которым у людей нет иммунитета. С другой стороны, отмечено повышение вирулентности некоторых штаммов вируса в результате их естественной циркуляции. Энтеровирусные инфекции диагностируют в течение всего года, но для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность заболеваемости.

Энтеровирусные болезни регистрируют на территории РФ с 1956 г. В последние годы в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах отмечен рост числа вспышек энтеровирусной инфекции, болеют преимущественно дети до 14 лет. В результате эпидемиологического расследования данных случаев установлено, что вспышки заболевания связаны в основном с употреблением необеззараженной воды и купанием в открытых водоёмах.

Диагностика энтеровирусных заболеваний

Многие формы энтеровирусных заболеваний (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, эпидемический конъюнктивит) определяются клинически. 

Если есть подозрение, что нервная система может быть повреждена, потребуется люмбальная пункция. Во время этого теста врач вводит иглу в спинномозговое пространство спинного мозга и берет немного спинномозговой жидкости для исследования. Во время энтеровирусной инфекции спинномозговая жидкость прозрачная, с небольшим количеством лейкоцитов и немного повышенным содержанием белка. 

Для подтверждения диагноза исследуют оболочку вируса в смывах, спинномозговой жидкости и кале. Возможна серологическая диагностика. Стоит отметить, что эти вирусы также можно найти в организме здоровых людей, которые являются носителями этого вируса, но не болеют.

Симптомы энтеровирусных инфекций

Особенность
энтеровирусных инфекций – разнообразие клинических форм, то есть даже в
пределах одной вспышки могут регистрироваться совершенно разные симптомы
болезни, но в большинстве случаев присутствуют:

При первых признаках инфекционного заболевания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью!

Среди множества клинических форм ЭВИ можно выделить две большие группы:

Типичные формы:

• Герпетическая ангина.
• Энтеровирусная экзантема (сыпь, синдром рука-нога-рот).
• Серозный менингит.
• Эпидемическая миалгия.

Атипичные формы (необычные и редко встречаемые):

• Малая болезнь (3х дневная лихорадка).
• Респираторная (катаральная) форма.
• Энтеровирусная диарея.
• Энцефалитическая форма.
• Полиомиелитоподобная (спинальная) форма.
• Энцефаломиокардит новорожденных.
• Эпидемический геморрагический конъюктивит.
• Увеит.
• Нефрит.
• Панкреатит.
• Инаппарантная форма (субклиническая, бессимптомная).

Чаще всего ЭВИ протекают в легкой и средне-тяжелых формах, но, так как существует риск развития опасных осложнений, заниматься самолечением нельзя.

Осложнения энтеровирусных инфекций

Одно из опасных осложнений – отек головного мозга с опасностью синдрома вклинения (остановка сердечной и легочной деятельности). Данное осложнение возможно при тяжелых формах инфекций, а также при позднем обращении за медицинской помощью.

Из других осложнений – развитие «ложного крупа» при респираторной форме у детей раннего возраста, а также присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пневмонии и других бактериальных очагов. В редких случаях геморрагического кератоконъюктивита и увеита возможно развитие катаракты и слепоты.

Распространение энтеровируса

Источник инфекции

Источником инфекции может быть вирусоноситель или больной человек. Инфицирование возможно несколькими путями. Фекально-оральный путь реализовывается при осуществлении заражения человека через загрязнённые продукты питания или воду. Воздушно-капельный механизм инфицирования возможен при попадании инфицированного секрета в верхние дыхательные пути. Довольно редко происходит заражение бытовым путём, то есть через загрязнённые руки, предметы обихода, личные вещи. Наиболее часто выявляется заболевание у лиц детского возраста.

Чаше энтеровирусы поражают детей от 1 до 3 лет и дошкольников.

Энтеровирусная инфекция характеризуется наличием сезонности, а именно — имеет пик инфицирования в летне-осенний период. После перенесённого заболевания у реконвалесцента наблюдается лишь типоспецифический иммунитет, то есть терпимость только к одному серологическому варианту вируса.

Патогенез

Чем можно объяснить полиморфизм клинических проявлений при одном и том же вирусе? Всё дело в том, что возбудитель, оседая на эпителиальных клетках, лимфоидных образованиях слизистой оболочке верхних дыхательных путей или кишечника, с кровью разносится по различным тканям и органам, тем самым поражая их, вызывает множество клинических симптомов.

Симптомы

Инкубационный период длится 2-10 дней. У большинства людей, инфицированных энтеровирусами, симптомы отсутствуют, а если есть, то разнообразны, так как вирусов много. 

Начало болезни обычно острое, начинается с лихорадки и боли в горле. На опухшей слизистой оболочке обнаруживаются ограниченные элементы сыпи, которые в дальнейшем переходят в пузыри, язвы, покрытые серым налетом, покраснение вокруг. 

Энцефалит может быть вызван вирусами группы Эхо и Коксаки. Легкий энцефалит включает легкие головные боли. Тяжелая форма энцефалита дает ряд симптомов:

• нарушение сознания;
• мышечные спазмы;
• нистагм (регулярные, повторяющиеся непроизвольные движения глаз);
• паралич лицевого нерва.

Другие заболевания из группы Инфекционные и паразитарные болезни:

Лечение Энтеровирусной инфекции:

Интерфероны используют для профилактики вирусных инфекций. Эта группа соединений, относящихся к низкомолекулярным гликопротеинам, обладающих в том числе антипикорновирусной активностью, вырабатывается клетками организма при воздействии на них вирусов. Показано повышение уровня эндогенного интерферона в ликворе у детей с острыми эпидемическими энтеровирусными менингитами, что играет большую роль в освобождении от инфекции. Образуются интерфероны в самом начале вирусной инфекции. Они повышают устойчивость клеток к поражению их вирусами. Для интерферонов характерен широкий противовирусный спектр (специфичностью действия в отношении отдельных вирусов не обладают). Резистентности к интерферонам у вирусов не возникает.
В настоящее время в качестве противовирусных средств в основном используются препараты альфа-интерферонов (альфа-2а, альфа-2в), как естественных, так и рекомбинантных. Применяют интерфероны местно и парентерально.
Вторая группа препаратов, используемых для лечения энтеровирусных инфекций, — иммуноглобулины. Показана их клиническая эффективность у больных энтеровирусной инфекцией на фоне иммунодефицитного состояния (врожденного или приобретенного), а также в неонатальной практике у заболевших энтеровирусными инфекциями новорожденных, у которых отсутствовали антитела к энтеровирусным инфекциям (с неонатальным сепсисом при врожденной энтеровирусной инфекции). Наиболее эффективным оказалось внутривенное введение препарата, широко применяемое в лечении иммунодефицитных больных с острыми и хроническими менингоэнцефалитами, вызванными энтеровирусами. Однако опыт применения иммуноглобулинов в данной ситуации недостаточно изучен. Есть данные об успешном излечении менингоэнцефалитов при внутрижелудочковом введении гамма-глобулина.
Третья группа — капсидингибирующие препараты. Наиболее эффективным из этой группы является плеконарил. Это наиболее широко используемое этиотропное средство, которое прошло клинические испытания. Плеконарил продемонстрировал широкий спектр противовирусной активности в отношении как риновирусной, так и энтеровирусной инфекции, отличается высокой биодоступностью (70 %) при энтеральном приеме.
Данный препарат может быть использован и используется у новорожденных детей при энтеровирусных менингитах в дозе 5 мг/кг энтерально 3 раза в день в течение 7 дней. Отмечается высокий уровень плеконарила в ЦНС и эпителии носоглотки. При использовании плеконарила в разных возрастных группах не отмечалось побочных эффектов. Широко применяется данный препарат для лечения менингитов, энцефалитов, респираторных инфекций, вызванных энтеровирусами. При использовании плеконарила в лечении менингитов у детей достоверно отмечено сокращение менингеальных симптомов на 2 дня.

Лечение энтеровирусных инфекций

Госпитализация проводится по клиническим показаниям. Этиотропные средства отсутствуют. Проводят дезинтоксикационную терапию. При менингитах и менигоэнцефалитах назначают дегидратационную терапию с использованием салуретиков (фуросемид, ацетазоламид), при тяжёлом течении используют дексаметазон по 0,25 мг/кг в сутки в течение 2–4 сут. Рекомендуют назначение человеческого лейкоцитарного интерферона, рибонуклеазы, однако данные об их эффективности, полученные методами доказательной медицины, отсутствуют. С целью улучшения реологических свойств крови и сосудистого тонуса используют пентоксифиллин, солкосерил, винпоцетин. Показаны десенсибилизирующие препараты. При эпидемической миалгии для купирования болевого синдрома применяют анальгетики. Лечение больных с полиомиелитоподобными формами проводят так же, как больных полиомиелитом, а больным энтеровирусным миокардитом назначают кардиопротекторы.

Общие и антигенные свойства

Кроме основных свойств, присущих семейству Picornaviridae и перечисленных выше, К. в. обладают устойчивостью к повышенной температуре в присутствии катионов (в 1 М р-ре MgCl₂ жизнеспособность энтеровирусов сохраняется в течение 1 часа при t° 50°), что используется для термо-стабилизации живой полиовирусной вакцины. К. в. устойчивы к антибиотикам и многим дезинфицирующим средствам, но надежно инактивируются формальдегидом. Так как при этом антигенная специфичность сохраняется, формалин применяется для получения инактивированной полиовирусной вакцины и инактивированной вакцины из энтеровируса 71. Свободный остаточный хлор (0,3—0,5 мг/л) быстро инактивирует энтеровирусы в водных суспензиях, однако присутствие органических веществ, связывающих хлор, может значительно снизить эффект инактивации. По-видимому, этим объясняется обнаружение рядом авторов активных энтеровирусов в водопроводной воде, подвергшейся хлорированию. Для надежного обеззараживания при работе с К. в. рекомендуется использовать кипячение и автоклавирование. Ультрафиолетовый свет также применяют для инактивации энтеровирусов. К. в. плохо переносят высушивание. Для их хранения используют низкие температуры (при комнатной температуре К. в. сохраняются в течение нескольких дней, при температуре обычного холодильника — в течение нескольких недель, а в замороженном состоянии — в течение многих лет). В присутствии некоторых красителей (нейтрального красного, акридинового оранжевого, профлавина) К. в. инактивируются видимым светом.

После выделения в 1908 г. К. Ландштейнером и Поппером (Е. Popper) вируса полиомиелита его считали единственным возбудителем этой болезни. Однако в 30-х гг. появились сообщения об антигенных различиях между отдельными штаммами полиовируса. Большая группа исследователей в 1948—1952 гг. выявила существование трех самостоятельных антигенных типов полиовируса (Committee on Typing of the National Foundation for Infantile Paralysis, 1951; 1953). Было установлено, что тип I наиболее важен эпидемиологически, являясь причиной 80—90% случаев спорадической заболеваемости и большинства вспышек полиомиелита. Полученные данные о трех типах полиовируса содействовали рациональной разработке специфической вакцинопрофилактики полиомиелита.

При детальном изучении других групп К. в. (Коксаки и ECHO) было установлено, что вирус Коксаки А23 идентичен вирусу ECHO-1, поэтому его не рассматривают как самостоятельный тип. Вирусы ECHO-1 и ECHO-8 очень близки по антигенному составу (ECHO-1 обладает более широким спектром) и считаются одним типом. Вирус ECHO-10 после детального изучения был отнесен к реовирусам, а вирус ECHO-28 — к риновирусам. У некоторых типов К. в. обнаружены так наз. прим-варианты, которые плохо нейтрализуются антисыворотками к прототип-ному штамму, но вызывают образование антител, хорошо нейтрализующих прим-вариант и прототип. Примварианты имеют вирусы ECHO-1, -4, -5, -6, -11, -30. Некоторые К. в. имеют тенденцию агрегироваться в суспензиях, что иногда затрудняет их идентификацию, т. к. вирусные агрегаты плохо нейтрализуются специфической сывороткой. Между нек-рыми К. в. существует антигенное родство. Им обладают вирусы Коксаки А3 и А8, А11 и А15, А13 и А18, ECHO-12 и ECHO-29, ЕСНО-6 и ECHO-30. Ряд вирусов Коксаки и ECHO агглютинирует эритроциты человека группы 0 — Коксаки А20, А21, А24, В1, В3, В5, B6, ECHO-3, -6, -7, -11, -12, -13, -19, -20, -21, -24, -25, -29, -30, -33; вирус Коксаки А7 агглютинирует куриные эритроциты, что помогает при типировании К. в.

Клинико-эпидемиологическая характеристика инфекций, вызываемых кишечными вирусами

Инфицирование человека К. в. в большинстве случаев не вызывает клин, проявлений, тем не менее известны не только спорадические заболевания, но и крупные эпидемии, связанные с К. в. Почти для каждого К. в. характерна способность вызывать различные заболевания и клин, синдромы. Напр., вирус Коксаки В5 может являться этиол, агентом при паралитических заболеваниях, серозном менингите, экзантематозах, конъюнктивите, эпидемической плевродинии, миокардите, респираторных заболеваниях, лимфаденопатии. В то же время многие болезни и синдромы могут вызываться различными типами К.в. Напр., серозный менингит могут вызвать все типы полиовируса, 17 типов вирусов Коксаки А, все вирусы Коксаки В и почти все вирусы ECHO. В табл. 1 показана этиол, связь вирусов Коксаки, ECHO и энтеровирусов 68—71 человека с различными заболеваниями. В этой таблице не упомянуты полиовирусы, вызывающие полиомиелит (см.), серозный менингит (см.) и легкие лихорадочные заболевания.

Из группы энтеровирусов 68—71 определенное патологическое значение для человека имеют типы 70 и 71. Энтеровирус 70 является возбудителем геморрагического конъюнктивита, патогномоничным симптомом к-рого являются субконъюнктивальные геморрагии. Болезнь начинается быстрым отеком конъюнктивы, сильными глазными болями, слезотечением, в ряде случаев сопровождается лихорадкой. Выздоровление наступает быстро, без осложнений, исключая редкие случаи с повреждением ц.н.с. Заболевают взрослые в возрасте 20— 30 лет. Заболевание высококонтагиозно и наблюдается в виде вспышек, иногда очень значительных. Впервые оно было отмечено в Гане в 1969 г. и до 1971 г. распространилось на многие африканские и европейские страны. Другой эпид, очаг возник в Индонезии в 1970 г., а к 1972 г. заболевание было зарегистрировано во многих странах Азии . Энтеровирус 71 вызывает различные заболевания — экзантематозы, серозный менингит, энцефалит (см.) и тяжелые полиомиелитоподобные заболевания (см.), заканчивающиеся в ряде случаев летально. Заболевания, связанные с энтеровирусом 71, могут принимать форму эпидемий.

Естественным резервуаром и источником патогенных К. в. (кроме кардиовирусов, энтеровирусов животных и насекомых) является человек. Инфицирование происходит через рот, размножаются К. в. вероятнее всего в лимфоидной ткани по ходу пищеварительного тракта. В первые дни после инфицирования К. в. поступают в окружающую среду с носоглоточным отделяемым, и заражение возможно капельным путем. На последующих этапах К. в. активно и длительно размножаются в кишечнике и выделяются в окружающую среду с фекалиями. Количество частиц К. в. в 1 г фекалий больных лиц и здоровых выделителей достигает миллионов, а продолжительность выделения — нескольких недель, а иногда месяцев. Мухи, соприкасающиеся с фекалиями человека, могут являться механическими переносчиками К. в. и играть определенную роль в их распространении, что согласуется с рядом эпидемиол, наблюдений во время вспышек полиомиелита. Установлено частое присутствие К.в. в сточных водах, причем обычные методы их обработки оказываются недостаточными для удаления К. в. Поэтому спуск обработанных сточных вод в открытые водоемы может быть причиной инфицирования воды. К. в. обнаружены во всех р-нах земного шара. В тропических и субтропических р-нах циркуляция их постоянна. В странах умеренного климата К. в. наиболее распространены летом и в начале осени. Дети, не обладающие иммунитетом к К. в., особенно восприимчивы к заражению и являются основными их распространителями. В некоторых р-нах с наибольшей циркуляцией вируса более 90% детей в возрасте 5 лет иммунны к основным типам К. в.