Антенатальная гибель плода

Многоплодная беременность

Внутриутробная смерть плода имеет место в 6% всех многоплодных беременностей.

Обратите внимание

Риск развития патологии определяется количеством плодов (чем их больше, тем риск выше) и хорионов (наличие общей плаценты увеличивает риск гибели одного из плодов в несколько раз).

Основными причинами патологии выступают задержка внутриутробного развития, преждевременная отслойка плаценты, тяжелый ОПГ-гестоз, хориоамнионит, формирование артериовенозного анастомоза при общей плаценте. Форма патологии определяется сроком смерти плода. В ранних сроках гестации (менее 10 недель) имеет место явление под названием «пропавший близнец». Характеризуется данный феномен отторжением или рассасыванием погибшего плода. Гибель одного близнеца при наличии двух плацент не оказывает влияния на развитие другого. Общая плацента и смерть одного близнеца чреваты задержкой внутриутробного развития другого. Гибель близнеца в начале второго триместра нередко заканчивается его мумификацией. Наличие общей плаценты в данном случае может привести к образованию врожденных пороков развития у живого близнеца (поступление в кровоток продуктов распада).

Подозрение на внутриутробную смерть плода при многоплодной беременности требует немедленной госпитализации женщины с целью решения дальнейшей тактики ведения беременности или ее прерывания. При наличии общей плаценты в случае смерти одного из плодов женщине предлагают прервать беременность.

В 25 – 34 недели проводится обследование живого близнеца и при удовлетворительном его состоянии беременность пролонгируют. Срочное родоразрешение показано при соматических и гинекологических проблемах женщины, нарушающих течение беременности, анемии плода, угрозе его гибели при артериовенозных анастомозах, сроке гестации больше 34 недель. Наличие двух плацент и смерть одного из плодов не является показанием к срочному родоразрешению. Беременная находится под наблюдением в стационаре, где ежедневно оценивается ее состояние (кровяное давление, температура, отеки, выделения) и показатели коагулограммы. Состояние живого близнеца контролируют по УЗИ с допплерометрией кровотока системы мать-плацента, эхографии головного мозга и биометрии.

ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Термин
«гипоксия плода» предложен ВОЗ для обозначения кислородной
недостаточности. В некоторых странах используют также термины «дистресс
плода» и «асфиксия плода».

Под асфиксией в
общеклинической практике подразумевают удушье, т.е. недостаток кислорода
и накопление углекислого газа в организме (гиперкапния), нередко
приводящие к остановке сердца. Термин «асфиксия» применительно к
состоянию плода и новорожденного является условным, так как кислородная
недостаточность в этих случаях не всегда сопровождается выраженными
нарушениями сердечной деятельности и гиперкапнией.

В
нашей стране при кислородной недостаточности во внутриутробном периоде
используют термин «гипоксия плода». Для характеристики состояния
новорожденных, родившихся с явлениями кислородной недостаточности,
применяют термин «асфиксия».

В различные периоды
беременности и родов кислородная недостаточность обусловливает
неодинаковые последствия для эмбриона, плода и новорожденного. В период
органогенеза выраженная гипоксия может сопровождаться нарушением
развития эмбриона вплоть до его гибели. Кислородное голодание в период
фетогенеза может приводить к задержке роста плода, поражению его ЦНС.
Кислородная недостаточность в зависимости от ее степени приводит к
асфиксии, нарушению адаптации новорожденного в постнатальном периоде,
мертворождению и смерти новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Гипоксия плода —
недостаточное снабжение кислородом тканей и органов плода или
неадекватная утилизация кислорода. Гипоксию плода различают по
длительности, интенсивности и механизму развития.

В зависимости от длительности выделяют хроническую и острую гипоксию плода.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА У НОВОРОЖДЕННЫХ

Синдром дыхательных расстройств новорожденного проявляется в первую очередь дыхательной недостаточностью.

Наиболее
часто синдром дыхательных расстройств наблюдается у недоношенных детей,
что связано с незрелостью системы сурфактанта (созревание системы
сурфактанта завершается к 35-36 нед) и его дефицитом к моменту рождения.
Недостаток сурфактанта — поверхностно активного вещества,
синтезируемого альвеолоцитами 2-го типа, — приводит к спадению альвеол
на выдохе и в результате, к снижению площади газообмена в легких,
гипо-ксемии и гиперкапнии. Незрелость системы сурфактанта приводит к
развитию гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома и др.

Гипоксия
плода как патогенетический фактор синдрома дыхательных расстройств
имеет не меньшее значение, чем гестационный возраст к моменту рождения.
Гипоксия может приводить к вазоконстрикции и гипоперфузии легких,
инактивации альвеолярного сурфактанта.

Одной из причин
синдрома дыхательных расстройств является аспирация околоплодных вод,
мекония и крови, которые вызывают обструкцию дыхательных путей и
повреждают сурфактантную систему легких, в результате чего у
новорожденных развивается дыхательная недостаточность.

Развитию
синдрома дыхательных расстройств способствуют задержка резорбции
фетальной жидкости из дыхательных путей новорожденных, персистирующие
фетальные коммуникации, а также пневмония.

Острое
развитие дыхательной недостаточности в первые часы и дни после рождения
может быть обусловлено пороками развития верхних дыхательных путей и
легких (атрезия хоан, пищеводно-трахеальные свищи, долевая эмфизема,
агенезия и гипоплазия легких, поликистоз, диафрагмальная грыжа).

Определение болезни. Причины заболевания

Антенатальное мертворождение — это внутриутробная гибель плода, которая происходит до начала родов, но после 21 недели беременности. Это причина 39-42% мертворождений. У таких детей отсутствует сердцебиение, дыхание, движение и пульсация сосудов пуповины [] .

По первым комплексным оценкам ежегодно рождается более 7200 мертворожденных детей. Даже в высокоразвитых странах Европы и Северной Америки уровень мертворождаемости не опускается ниже 1,3% . Уровень мертворождаемости в России в 2018 году составил 5,51%. Доля внутриутробной гибели плода составила 91,8%. Однако в последние пять лет перинатальная смертность (смерть ребенка до и после родов) начала снижаться .

Наиболее часто внутриутробная гибель плода наблюдается у девочек-подростков вследствие незрелости организма, а также у беременных в возрасте 35 лет и старше. В этом возрасте у женщины, как правило, имеется ряд хронических заболеваний, снижается овариальный резерв – запас фолликулов в яичниках. Все это риск неразвивающейся беременности из-за хромосомной патологии плода.

Кроме того, риск пренатальных потерь выше у женщин с более чем двумя родами в анамнезе, рецидивирующим самопроизвольным абортом, искусственным абортом, многоплодной беременностью, наличием послеоперационного рубца на матке, экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) .

Причин мертворождения много. Они могут быть как со стороны плода, так и со стороны матери .

Непосредственной причиной смерти является дистресс-синдром плода. Он включает в себя все нарушения функционального состояния плода, в первую очередь, его движений и сердцебиения.

Косвенные причины внутриутробного мертворождения :

Врожденные аномалии развития плода: синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса и др. чаще всего это происходит, когда:
Инвазивная диагностика и лечение беременной: амниоцентез (при удалении избытка амниотической жидкости, введении лекарственных препаратов или пункции амниотической оболочки), пункция сосудов пуповины и др.;
Нарушение стерильности при введении препаратов крови в матку по сосудам пуповины (например, при переливании эритроцитарной массы плоду с гемолитической болезнью);
Преждевременный разрыв плодных оболочек при перенашивании беременности;
Распространенные инфекции беременной: TORCH-инфекции, сифилис, туберкулез, урогенитальный хламидиоз, ВИЧ-инфекция .
Экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, почек и надпочечников, травмы, злоупотребление алкоголем и курением, особенно при наличии воспалений урогенитального тракта.
Особенности течения беременности :
Различные формы позднего токсикоза;
Угроза прерывания беременности;
Истмико-цервикальная и фетоплацентарная недостаточность ;
Инфекционные заболевания;
Нарушение кровотока в матке и плаценте;
Тазовое предлежание плода.
Неустановленные причины.

Инфекция может быть вирусной (цитомегаловирус, простой герпес, краснуха, Коксаки, ВИЧ), бактериальной (хламидии, микоплазма, уреаплазма, стрептококки группы В, энтеробактерии, кишечная палочка) и грибковой (кандидоз).

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Осложнения антенатальной гибели плода

При своевременном обращении к врачу внутриутробная гибель плода не порождает осложнений. Если пациентка обратилась за медицинской помощью более чем через две недели после смерти ребенка, велика вероятность развития у нее таких осложнений, как:

Кровотечения во время и после родов.
Гнойно-септические осложнения:
Хориоамнионит – воспаление стенок плодного пузыря и инфицирование околоплодных вод;
Послеродовой метроэндометрит – воспаление мышечной и слизистой оболочки стенки матки;
Инфицирование послеоперационной раны – может возникнуть, если роды проходили путем кесарева сечения, например, при раннем отделении плаценты;
Послеродовой сепсис – заражение крови.

Чтобы их избежать, необходимо тщательно следить за состоянием больного и принимать профилактические меры:

Плановые роды с высоким риском кровотечения;
Профилактика анемии ;
Кровоостанавливающая терапия;
Пережать пуповину ребенка не ранее первой минуты после рождения;
Строгое соблюдение стерильности при проведении кесарева сечения и влагалищных исследований во время родов;
Использование индивидуальных комплектов поставки;
Отказ от катетеризации мочевого пузыря и эпизиотомии (рассечения задней стенки влагалища) без явной необходимости;
Профилактический прием антибиотиков после проведения инвазивной диагностики или при длительном безводном периоде;
Ранняя выписка из родильного дома (на третьи сутки после рождения) .

Антенатальная гибель плода является тяжелым состоянием при многоплодной беременности. При дихориальной беременности (когда дети развиваются независимо друг от друга: каждый имеет свои жизненно важные структуры — плодный мешок и плаценту) смерть двойни не влияет на другого ребенка. При монохориальной беременности (когда у малышей одна плацента на двоих) риски причинения вреда второму плоду значительно выше:

В этом смысле рекомендуется контроль эхокардиографических параметров (УЗИ сердца), оценка мозгового кровотока (УЗИ головного мозга) и магнитно-резонансная томография выжившего плода .

Среди других осложнений у женщины могут возникнуть депрессия, тревога и посттравматическое расстройство на почве пережитой трагедии или чувства вины. У вас может развиться страх перед будущей беременностью, желание ее избежать . В этих случаях больному необходима психотерапевтическая помощь.

Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери

Беременность, роды и послеродовой период (O00–O99)

Стандарт специализированной медицинской помощи при внематочной беременности (внематочная

Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольном прерывании беременности

Стандарт специализированной медицинской помощи при рвоте беременных

O21. Обильная или сильная рвота у беременных с нарушением обмена веществ

Стандарт специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертонических расстройствах при беременности, родах и послеродовом периоде

O11 Существовавшая ранее артериальная гипертензия с ассоциированной протеинурией

O13 Гипертензия, вызванная беременностью, без выраженной протеинурии

Стандарт специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, задержке роста плода и других патологиях плаценты

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие медицинской помощи матери

O36.4 Внутриутробная смерть, требующая медицинской помощи матери

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий медицинской помощи матери

O36.6 Чрезмерный рост плода, требующий медицинской помощи матери

O36.8 Другие уточненные аномалии плода, требующие медицинской помощи матери

O36.9 Аномалии плода, требующие медицинской помощи матери, неуточненные

O68.0 Роды, осложненные изменением частоты сердечных сокращений плода

O68.1 Роды, осложненные выходом мекония в амниотическую жидкость

O68. Роды, осложненные изменением частоты сердечных сокращений плода с выходом мекония в амниотическую жидкость

O68.3 Роды, осложненные биохимическими признаками стресса плода

O68.8 Роды, осложненные другими признаками стресса плода

O68.9 Роды, осложненные стрессом плода, неуточненные

P02 Поражения плода и новорожденного осложнениями со стороны плаценты, пуповины и оболочек

P05 Задержка роста плода и недоедание

P20.0 Внутриутробная гипоксия, впервые отмечаемая до начала родов

Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременных родах

O42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в течение 24 часов

O42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24-часового сухостоя

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с терапией

O42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный

Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечениях из предлежания плаценты, требующих материнской помощи

Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

O45.0 Отслойка плаценты с кровотечением

O45.9 Отслойка плаценты неуточненная

Норма специализированной помощи при трудовых правонарушениях

O47.0 Ложные схватки до 37 полных недель беременности

O47.1 Ложные схватки на 37 полных неделях беременности

O61.0 Неудачная попытка вызвать роды с помощью лекарств

O61.1 Неудачная попытка индукции родов инструментальными методами

O61.8 Другие неудачные попытки индукции

O61.9 Неудачная попытка вызвать роды неуточненная

O62.4 Продолжительные нескоординированные гипертонические сокращения матки

O63.2 Задержка второго рождения двойни, тройни и т д

O75.5 Задержка родов после искусственного разрыва плодных оболочек

O75.6 Задержка родов вследствие спонтанного или неуточненного разрыва плодных оболочек

Стандарт специализированной медицинской помощи при разрыве матки

Стандарт специализированной медицинской помощи при плацентарных и послеродовых кровотечениях

O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

O72.2 Поздние или вторичные послеродовые кровотечения

O72.3 Послеродовой дефект свертывания крови, афибриногенемия, фибринолиз

Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании

O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании

Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных тазовых родах

O80.1 Спонтанные роды при тазовом предлежании

Стандарт специализированной медицинской помощи при кесаревом сечении

Методический блок

Мотивация темы

Антенатальная охрана плода включает знания и умения выявлять факторы повышенного риска для плода, их профилактику, организацию наиболее рационального наблюдения за беременной женщиной, при необходимости ее оздоровления и успешное родоразрешение.

Риск в антенатальном периоде-это опасность гибели, заболевания или аномалии развития плода. Возникает он под влиянием неблагоприятных факторов со стороны матери, внешней среды и нарушения внутренней среды плода. Серьезные заболевания матери, многочисленные осложнения беременности и родов, невынашивание, ряд факторов социально-бытового характера – все это может представлять серьезную угрозу для плода и новорожденного.

Большое значение имеет наружное акушерское исследование беременной. Если плода лежит правильно в полости матки, т.е. имеется продольное положение плода, то роды протекают без осложнений. Если же имеется неправильное положение плода, то в плане ведения родов ведущая роль будет отведена оперативному родоразрешению.Поэтому после клинического и лабораторного обследования беременной определяют группу риска, от которой будет зависеть дальнейшее течение и ведение беременности и родов.

Цели занятия

Дидактические: обеспечить в ходе лекции активизацию опорных знаний по смежным дисциплинам, усвоение нового материала
Развивающие: формировать клиническое и логическое мышление, развивать общение на профессиональном языке активность студентов
Воспитательные: воспитывать точность и аккуратность в работе, чувство такта и этики в работе

Хронокарта занятия

№	Раздел	Время
1	Организационный момент	3 мин
2	Мотивация темы	5 мин
3	Активация базисных знаний, Альтернативный тест	10 мин
4	Подача лекционного материала	50 мин
5	Контроль усвоения темы	12 мин
6	Подведение итогов занятия	5 мин
7	Задание на дом	5 мин
	Итого	90 мин

Классификация и стадии развития антенатальной гибели плода

Пока не существует общепринятой классификации внутриутробной гибели плода. Однако изучение причин перинатальной смертности привело к появлению двух понятий:

«Необъяснимое» мертворождение — внезапная гибель малыша наступает по неизвестным причинам. Установить их можно только после анатомического вскрытия плода и исследования плаценты. Зачастую выявляются аномалии опорно-двигательной и нервной системы, несовместимые с жизнью, а также поражения сердечно-сосудистой системы, в частности фатальная аритмия — нарушение сердечного ритма.
Мертворождение, связанное с задержкой роста плода — гибель плода обусловлена нарушениями обмена веществ, поступления кислорода и кровоснабжения плода из-за материнских факторов, а также факторов, связанных с плодом и плацентой .

Полноценное гистологическое исследование внутриутробно погибшего плода необходимо для установления причины его смерти. Некоторые матери отказываются от него, но это неправильно. Дело в том, что у многих женщин с гибелью плода в анамнезе повышается риск повторных потерь при следующих беременностях . Поэтому исследование причин мертворождения позволит предотвратить повторение этой трагедии в будущем.

Почему замирает беременность: причины банальны

Доподлинно известно, что спровоцировать возникновение этой патологии могут:

Генетические отклонения – причина, занимающая лидирующие позиции. Обычно она проявляется в начальный период (до 8 недель). Наследственные заболевания могут передаться как по женской линии, так и по мужской. Влиять на этот фактор медицина не может, поэтому при повторении замерших беременностей, парам предлагают воспользоваться репродуктивными технологиями.
Гормональные нарушения. Происходят вследствие нехватки в организме женщины прогестерона, без которого эмбрион не может развиваться, и переизбытка мужских гормонов – андрогенов. Гормональные сбои можно диагностировать и излечить ещё до начала беременности. Для этого нужно обратиться к гинекологу и сдать анализы на половые гормоны.
Искусственное оплодотворение. Большинство случаев замирания плода случаются именно при этом виде зачатия и беременности, так как зачатие производится в лабораторных условиях. Это уже предполагает, что у семейной пары были серьезные проблемы с зачатием или вынашиванием плода. Шансы при таких условиях на удачную беременность составляют 20-25%.
Злоупотребление спиртными напитками, курение, приём наркотиков, приём некоторых лекарственных препаратов. Именно поэтому врачи рекомендуют временно отказаться от приёма медикаментов, особенно на раннем сроке, когда ребёнок ещё не защищён. Исключением являются тяжёлые заболевания, для которых необходимо медикаментозное лечение.
Конфликт резусов женщины и плода. Возникает по двум причинам: при несовместимости резуса крови партнеров и после искусственных абортов. Шанс на успешное вынашивание значительно снижается, если ранее производился аборт. Организм накапливает антитела, вырабатываемые по отношению к плоду, и ребёнку сложно противостоять такой атаке. Что касается последней версии, она долгое время считалась лишь предположением, но сейчас исследования подтверждают, что замирание беременности после аборта бывает часто.
Негативные факторы и хронические заболевания. Поднятие тяжестей, стрессовые ситуации, сахарный диабет, перелёты на самолётах и др. Эти факторы временны, но если беременность замерла по одной из этих причин, нужно сделать выводы и не повторять ситуацию.

Диагностика

Методы диагностики, помимо проведения общего и гинекологического осмотра, включают:

УЗИ плода. Позволяет выявить отсутствие сердечных сокращений и дыхательных движений плода (с 9 недель), определить размытость контуров его тела, во второй половине гестации – разрушение конечностей, черепа, внутренних органов.
Кардиотокография плода. Выполняется с 28 недель, позволяет зафиксировать отсутствие сердечной деятельности плода и сократительной активности матки.
Гормоны. Снижение содержания эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена в крови свидетельствует об антенатальной смерти плода.
Амниоскопия. Первые сутки после внутриутробной гибели характеризуются окрашиванием околоплодных вод в зеленоватый цвет (выход мекония в амниотическую полость). Позднее воды приобретают коричневатый оттенок, возможно появление в них примеси крови (разложение плода внутриутробно).
Рентгенография. Выполняется в затрудненных случаях. На рентгеновских снимках визуализируется скопление газа в подкожно-жировом слое, сердце и магистральных сосудах плода.

Нарушается локализация костей скелета. Черепные кости наслаиваются друг на друга или, напротив, раздвигаются. Имеет место либо уменьшение диаметра головки, либо ее уплощение. Отмечается деформация позвоночника (выпрямление, лордоз либо смещение в боковую сторону). В петрифицированном плоде визуализируются известковые отложения.

Причины

Причины возникновения гестоза до сих пор точно не известны, поэтому данное состояние является болезнью теорий. Гестоз обуславливается недостаточностью процессов приспособления организма женщины к новым условиям жизни в период гестации и невозможностью полноценно обеспечить потребности растущего плода. К предрасполагающим факторам возникновения данного осложнения относятся:

возраст женщины (моложе 18 и старше 30);
многоплодие;
первая беременность;
наследственность;
гестоз в прошлые беременности;
хронические соматические заболевания (гипертоническая болезнь, избыточный вес, гормональная патология, сахарный диабет).

Фетоплацентарная недостаточность чаще всего обусловлена развитием гестоза, но может развиться и при наличии следующих факторов:

возраст матери (младше 18 и старше 30);
неблагоприятные жилищные условия;
неполноценное питание;
вредные привычки и производственные вредности;
стресс, эмоциональная неустойчивость;
осложнения настоящей беременности (мало- и многоводие, гестоз, перенашивание, резус-конфликт, угроза прерывания и преждевременных родов);
хроническая соматическая патология (сердечно-сосудистые заболевания, патология почек и эндокринных желез, хронические и острые инфекции, патология крови);
многоплодная беременность;
аномалии развития матки, бесплодие, истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе и др.

Преждевременная отслойка плаценты также является мультифакторным осложнением, а риск ее возникновения возрастает на фоне следующих состояний:

гестоз;
резус-конфликтная беременность;
антифосфолипидный синдром;
эндокринная патология;
короткая пуповина;
«перехаживание»;
механическая травма живота;
аллергия на некоторые растворы для внутривенных инфузий;
заболевания свертывающей системы крови;
миоматозные узлы и прикрепление в их области плаценты;
многоплодие и пр.

Как определить остановку развития эмбриона?

Достоверными являются такие способы диагностики:

Гинекологический осмотр. Гинеколог определяет, соответствует ли размер матки установленному или предполагаемому сроку беременности, прослушивается ли сердцебиение плода, если оно уже есть.
Измерение базальной температуры. Чтобы получить достоверный результат, нужны показатели, которые были у женщины до беременности.
УЗИ выявляет шевеление и сердцебиение эмбриона. Диагностика показывает размер плода – если он меньше, чем должен быть по сроку, возможна гибель плода. Также может выявляться анэмбриония – пустое плодное яйцо. Заподозрить аномальную беременность можно при проведении первого планового УЗИ на сроке до 14 недель до первых симптомов.
Анализ крови на уровень ХГЧ. Он позволяет точно узнать уровень гормона беременности. При замершей – резко падает, но ещё 2–7 дней после гибели плода может оставаться в норме.

Во втором триместре и позже определить замирание можно по отсутствию шевелений. Окончательный диагноз ставят только по результатам ультразвуковой диагностики.