Плевральный выпот

3.Клиническая картина и диагностика гидроторакса

Гидроторакс часто сочетается с признаками накопления жидкости в подкожно-жировой клетчатке и других полостях тела (перикардиальной, брюшной).

Транссудат в объёме 100-150 мл при малом гидротораксе не имеет выраженной клинической картины. Компрессия органов грудной клетки начинает проявляться лишь при большом скоплении лимфы в плевральной полости. Дебют этого состояния обычно не острый – симптоматика усугубляется постепенно.

Прогрессирующее течение гидроторакса характеризуется следующими нарастающими симптомами:

• одышка;
• тяжесть в области диафрагмы;
• неудовлетворённость вдохом и другие проявления затруднённого дыхания.

В дифференциальной диагностике гидроторакса важно исключить пневмоторакс, признаками которого является выраженный болевой синдром и проявления воспалительного характера (повышение температуры, общее недомогание, слабость). Визуальный осмотр может выявить акроцианоз кожных покровов (синюшность кожи) со стороны скопления транссудата

Больной, как правило, стремится принять вынужденную полусидячую позу. Осмотр проводится путём пальпации, перкуссии границ сердца и лёгочного звука. Также прибегают к их аускультации (анализу звуков сердечной деятельности и дыхания)

Визуальный осмотр может выявить акроцианоз кожных покровов (синюшность кожи) со стороны скопления транссудата. Больной, как правило, стремится принять вынужденную полусидячую позу. Осмотр проводится путём пальпации, перкуссии границ сердца и лёгочного звука. Также прибегают к их аускультации (анализу звуков сердечной деятельности и дыхания).

Для уточнения диагноза могут быть назначены следующие диагностические мероприятия:

• компьютерная томография;
• рентгеноскопия;
• ультразвуковая диагностика;
• плевральная пункция с целью последующего микробиологического и цитологического исследования.

Также показан общий и биохимический анализ крови и проведение пробы Ривальта, которая при наличии гидроторакса даёт отрицательный результат.

Причины анасарки

Задержка воды – это ведущая жалоба в терапии, характерная для многих патологических состояний.

Основные провоцирующие факторы:

• Заболевания сердечно-сосудистой системы. До 30-40% случаев анасарки связаны с декомпенсацией сердечной недостаточности, которая спровоцирована артериальной гипертензией, ишемической болезнью, перенесенным миокардитом. Для нее характерно снижение фракции выброса, что способствует застою крови в малой круге кровообращения и пропотеванию жидкой составляющей в межклеточное пространство.
• Потеря белка. Регистрируется при энтеропатии (воспалительном повреждении тонкого кишечника). Молекулы протеина поступают в просвет кишки из сосудов лимфатической системы и выводятся с каловыми массами. Состояние отличается быстрым прогрессированием.
• Злокачественные опухоли. Диагностируется у пациентов с крайними степенями кахексии, обусловленной частой рвотой, снижением аппетита, дисфункцией органов. Иногда выявляют метастазы, канцероматоз брюшины.
• Заболевания печени, обусловленные поражением паренхимы. Вызывают вирусные гепатиты, алкогольный цирроз. Это приводит к недостаточному синтезу протеинов.
• Нефротический синдром. На фоне гломерулонефрита, диабетической нефропатии, красной волчанки. Приводит к потерям белка.

Анасарка характерна для заболеваний, сопровождающихся дисбалансом электролитного состава крови (гипо- или гипернатриемия).

Особенности лечения

Лечение гидроторакса предусматривает использование консервативных и инвазивных методов, ориентированных на устранение причины заболевания. Чаще всего прибегают к первому варианту. Эти методы направлены на лечение заболевания, которое спровоцировало развитие гидроторакса.

Если скопление жидкости вызвало сердечную недостаточность, специалисты рекомендуют пациенту снизить физические нагрузки, сесть на диету, назначают медикаменты. В случае образования почечной недостаточности из-за болезни врачи назначают постельный режим, контроль выпитой жидкости, диету.

Плевральная пункция — один из инвазивных методов. К ней прибегают при малоэффективных консервативных методах лечения. 

Прогноз и профилактика

Прогноз при плевритах напрямую зависит от тяжести основного заболевания. Асептический плеврит при карциноматозе плевры может протекать относительно легко и без нагноения, но прогноз в целом неблагоприятный, так как присутствие метастазов в легком свидетельствует о запущенности опухолевого процесса другой локализации. В то же время инфекционный парапневмонический плеврит при пневмонии, казалось бы, представляет угрозу, так как может привести к необратимым изменениям плевральных листков за счет гнойного расплавления. Тем не менее чаще всего такие плевриты хорошо поддаются терапии и имеют благоприятный прогноз, так как внебольничные пневмонии при отсутствии тяжелых сопутствующих патологий характеризуются тем же. Таким образом, сложно дать какую-то конкретную прогностическую оценку плевриту в частности, вопрос прогноза рассматривается в совокупности с основным заболеванием.

Более однозначный прогноз можно предположить при эмпиеме плевры, поскольку это, как правило, далеко зашедший процесс, при котором имеют место тяжелые сопутствующие заболевания. Летальность при данном варианте патологии достигает 50%. Характерна инвалидизация больного и долгий реабилитационный период.

Заболевания легких часто становятся причиной плеврита, а курение — фактор риска для них. Фото: seanika / Depositphotos

Плевральный выпот при злокачественных опухолях

Если после плевроцентеза уменьшается одышка, которую вызывает злокачественный плевральный выпот, а жидкость по прежнему накапливается, в плевродез или плевральную полость устанавливают постоянный дренаж. Резистентные к плевроцентезу выпоты и бессимптомные выпоты не нуждаются в дополнительном лечении.

Предпочтительный метод лечения для амбулаторных пациентов – установка постоянного дренажа, так как эту процедуру можно выполнить в амбулаторных условиях. После этого плевральную жидкость эвакуируют в вакуумные флаконы. При отсутствии эффекта плевродеза или при развитии панцирного легкого у больных выпотом, обусловленным злокачественными новообразованиями, применяется плевроперитонеальный шунт (шунтирование плевральной жидкости в брюшную полость).

Online-консультации врачей

Консультация специалиста в области лечения стволовыми клетками

Консультация нефролога

Консультация эндоскописта

Консультация репродуктолога (диагностика и лечение бесплодия)

Консультация детского невролога

Консультация сосудистого хирурга

Консультация инфекциониста

Консультация трихолога (лечение волос и кожи головы)

Консультация педиатра

Консультация оториноларинголога

Консультация уролога

Консультация дерматолога

Консультация анестезиолога

Консультация гастроэнтеролога детского

Консультация генетика

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Противопоказания к проведению пункции

Несмотря на многочисленные показания, прокол грудной стенки в некоторых случаях делать не рекомендуется. Однако основная часть противопоказаний является относительной. Так, например, независимо от высоких рисков для пациента в случае клапанного пневмоторакса, плевральная пункция проводится ради спасения его жизни.

Ниже перечислены обстоятельства, при которых медикам предстоит принимать решение о возможности проведения плевральной пункции в индивидуальном порядке:

1. Высокие риски серьезных осложнений во время проведения и после пункции.
2. Нестабильность в состоянии больного (инфаркт миокарда, стенокардия, острая сердечная недостаточность или гипоксия, аритмия).
3. Патология свертываемости крови.
4. Непрекращающийся кашель.
5. Буллезная эмфизема.
6. Особенности в анатомии грудной клетки.
7. Наличие сращенных листков плевры с облитерацией плевральной полости.
8. Высокая степень ожирения.

Почему развивается болезнь

Самые частые причины гидроторакса:

• Сердечная недостаточность на стадии, когда механизмы компенсаторного типа больше не могут работать. В процессе появляются застои при кровообращении.
• Болезни почек различного характера, которые предусматривают поражение почечных клубочков. Это приводит к развитию нефротического синдрома. Основные симптомы — наличие массивных отеков, снижение уровня белка в крови, белок в моче.
• Цирроз печени, который указывает на наличие застойных явлений в системе крови.
• Микседема, которая характеризуется снижением выработки гормонов щитовидной железы. Это последняя степень гипотиреоза, что вызывает скопление жидкости, развитие массивных отеков, опухоли больших габаритов, которые размещаются в средостении. Они давят на большие вены. Первыми под удар попадают плечеголовные и полые. Давление в венах вызывает появление застойных явлений, выпот жидкости в системы, расположенные рядом.
• Алиментарная дистрофия, связанная с неполноценностью или недостаточностью питания. В таком случае выпот в плевральную полость напрямую связан с недостаточным количеством витаминов В и С, снижением оттока лимфы.

Врач-пульмонолог обязательно рассматривает во время консультации все причины гидроторакса, определяет правильную и назначает курс лечения для ее устранения.

Причины возникновения плеврального выпота

Транссудат	Экссудат
Застойная сердечная недостаточностьНефротический синдромЦирроз печениЗаболевания перикардаМикседема	ТуберкулезВирусные инфекцииГрибковые инфекцииРевматоидный артритПаразитарные инфекцииСКВСиндром МейгсаХилотораксГемотораксМезотелиома плеврыСиндром ДресслераМетастатическое поражение плеврыАктиномикоз

В большинстве случаев плеврит является осложнением какого-либо основного заболевания, например, застойной сердечной недостаточности, нефротического синдрома, цирроза печени, саркоидоза, туберкулёза, вирусной, грибковой инфекций, ревматоидного артрита и многих других различных нозологий. Важнейшим аспектом дифференциальной диагностики является разделение плеврального выпота на экссудат или транссудат, при этом учитывается концентрация белка, ЛДГ и клеточных компонентов.

Общепринятыми в диагностике экссудативного плеврита считаются критерии Лайта: 1) Отношение белка в плевральном выпоте к белку в плазме крови >0,5. 2) Отношение ЛДГ в плевральном выпоте к ЛДГ плазмы крови >0,6. 3) ЛДГ в плевральном выпоте >2/3 от верхней границы нормы ЛДГ плазмы крови.

Техника плевральной пункции

Плевральная пункция проводится в процедурном кабинете или операционной. Лежачим пациентам медики могут выполнить подобную процедуру непосредственно в палате. В зависимости от конкретных обстоятельств, прокол грудной стенки проводится в положении лежа или сидя.

В ходе манипуляции используется следующий набор инструментов:

1. Пинцет.
2. Зажим.
3. Шприцы.
4. Иглы для введения анестетика и дренирования.
5. Электроотсос.
6. Одноразовая система для дренирования.

Алгоритм выполнения процедуры включает следующие этапы:

1. Местное обезболивание.
2. Обработка места будущего прокола антисептиком.
3. Прокол грудины и продвижение иглы вглубь по мере инфильтрации тканей анестетиком.
4. Замена иглы на пункционную и взятие пробы на визуальную оценку.
5. Замена шприца на одноразовую систему для удаления жидкости из плевральной полости.

После двукратной обработки места манипуляции йодом, а затем этиловым спиртом и высушивания его стерильной салфеткой, пациенту, который сидит, наклонившись вперед и опершись на руки, проводят местную анестезию, чаще всего новокаином.

Чтобы исключить болезненность при проколе рекомендуется использовать шприц небольшого объема с тонкой иглой. Выбранное заранее место прокола, как правило, находится там, где толщина выпота наибольшая: в 7-8 или 8-9 межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии. Оно устанавливается после анализа данных постукивания (перкуторных данных), результатов УЗИ и рентгеновских снимков легких в двух проекциях.

Врач вводит иглу под кожу, в клетчатку и мышечную ткань постепенно, чтобы добиться инфильтрации места пункции раствором новокаина до полного обезболивания. Чтобы избежать обильного кровотечения из-за возможных травм нерва и межреберной артерии, пункционная игла вводится в четко определенной области: по верхнему краю нижележащего ребра.

По достижении иглой плевральной полости ощущение упругости и сопротивления при введении иглы в мягкие ткани сменяется провалом в пустоту. Воздушные пузырьки или плевральное содержимое в шприце указывают на то, что игла достигла места пункции. Хирург-пульмонолог отсасывает шприцем небольшое количество выпота (крови, гноя или лимфы) для визуального анализа.

Определив характер содержимого, врач меняет тонкую иглу в шприце на многоразовую с большим диаметром. Подсоединив к шприцу шланг электроотсоса, он сквозь ранее обезболенные ткани вводит новую иглу в плевральную полость и откачивает ее содержимое.

Еще одним вариантом процедуры является использование для пунктирования сразу толстой иглы. Подобный подход в дальнейшем требует замены шприца специальной системой для дренирования.

По окончании процедуры место пункции обрабатывается антисептиком и накладывается стерильная повязка или пластырь. Пациент в течение суток должен находиться под наблюдением врача. После процедуры проводится рентгенологическое исследование.

Общие сведения

Гидроторакс относится к невоспалительным заболеваниям (код гидроторакса по МКБ 10: J94.8), вызывающем скопление в пространстве плевральной полости транссудата – жидкого вещества, имеющего отечный застойный характер, в составе которого есть белки и лейкоциты.

Выпот – скопление жидкости более 10 мл является патологическим состояниям, которое может развиться в результате общего расстройства циркуляции крови с лимфой, общей водянки и нарушения работы различных систем органов. Причинами может стать сердечная недостаточность вследствие застоя крови большого круга обращения, заболевания почек на фоне нефротического синдрома, цирроз печени, асцит различного происхождения, синдром нарушения всасывания, алиментарная дистрофия, перитонеальный диализ, микседема либо новообразования средостения.

Причины

Причины плевритов условно можно разделить на инфекционные и асептические или воспалительные (неинфекционные).

Неинфекционные плевриты обычно возникают

• при ревматоидном артрите,
• при васкулитах (поражение сосудов),
• при ревматизме,
• при системной красной волчанке,
• при склеродермии,
• в результате тромбоэмболии легочной артерии и отека легкого,
• при инфаркте легкого,
• при матестазировании рака легкого в полость плевры,
• при первичной злокачественной опухоли плевры – мезотелиоме,
• лимфоме,
• во время геморрагических диатезов (нарушениях свертывания),
• во время лейкозов,
• при опухолевом процессе яичников, раке молочной железы как результат раковой кахексии (терминальной стадии рака),
• при инфаркте миокарда из-за застойных явлений в малом круге кровообращения.
• при остром панкреатите.

К инфекционным можно отнести:

• сифилитический или туберкулезный плеврит,
• паразитарный (эхинококковый или амебный),
• плевриты при особо опасных инфекциях (туляремийный, бруцеллезный, вызванный брюшнотифозным микробом или возникающий при сыпном тифе),
• микробные плевриты (инфицирование плевральной полости стафилококками, кишечной и синегнойной палочкой, пневмококками и т.д.)
• вирусные плевриты (возникающие при поражении вирусом гриппа, герпеса),
• грибковые плевриты (поражение плевры кандидозом, кокцидиозом, бластомикозом),
• плеврит, возникающий при ранениях или операциях на грудной клетке, из-за попадания в полость плевры микробов.

Лечение Гидроторакса:

Умеренный по объему гидроторакс обычно не тре­бует специальных лечебных мероприятий и, как правило, резорбируется при успешном лечении основного заболевания (напри­мер, сердечной недостаточности). При значительном накоплении транссудата, ведущем к выраженным функциональным рас­стройствам, показана пункция с аспирацией жидкости из плев­ральной полости, которую при массивном длительно существо­вавшем гидротораксе (более 1,5-2 л) рекомендуется осущест­влять в два приема, поскольку ликвидация компрессионного ате­лектаза наступает не сразу, а быстрое перемещение средостения в стррону, откуда был эвакуирован выпот, иногда плохо пере­носится больными.

Следует использовать все возможности консервативного лечения основного заболевания (сердечные и мочегонные средства, внутривенные ннфузии белковых препаратов и т. д.), чтобы избежать частых повторных пункций с эвакуацией транссудата» так как последние ведут к значительной потере белка и усугуб­ляют гинопротеинемию, в результате чего может сформировать­ся порочный круг.

Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях

Если в плевральной полости находится много жидкости, то ее нужно удалить. Когда диагностирован гидроторакс, лечение нужно начинать как можно быстрее. Проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.

Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.

Химиотерапия

Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.

Плевродез

Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.

Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.

Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.

Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Диагностика экссудата и транссудата

Было замечено, что экссудат может быть неправильно диагностирован у пациентов, получающих диуретики, из-за повышенного уровня белка в плевральной жидкости. В таких случаях рекомендуется дополнительно исследовать уровни альбумина в плевральной жидкости и крови. 

• Если градиент альбумина (концентрация альбумина в крови минус концентрация альбумина в плевральной жидкости) превышает 12 г / л, плевральная жидкость представляет собой транссудат;
• Если менее 12 г / л – экссудат. 

Если обнаруживается, что жидкость является транссудатом, дальнейшее исследование нецелесообразно. В этом случае необходимо уточнить, какая из 4 наиболее частых причин – сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или тромбоэмболия легочной артерии – преобладает. 

Если жидкость представляет собой экссудат, требуется дополнительное исследование – цитологическое, биохимическое, бактериологическое.

Как и в случае с другими заболеваниями, важно оценить вышеуказанные причины плеврального выпота, целенаправленно собрать анамнез: 

• рецидивирующие или существующие заболевания (сердце, почки, печень и т. д.);
• условия труда или жизни (воздействие асбеста);
• вредные привычки (курение, алкоголь или употребление наркотиков);
• травмы грудной клетки или медицинские вмешательства;
• использованные или ранее использованные лекарства;
• возможные опухолевые процессы. 

Другие более редкие заболевания можно исключить, собрав анамнез и вернувшись к ним, если ни одно из основных заболеваний не подтверждено.

Также важно время появления клинических признаков плеврита (после рецидивирующей пневмонии, травмы, медицинского вмешательства или по другим причинам). Пациент может жаловаться на кашель, одышку и боли в плевре

Эти симптомы могут быть изолированными или их комбинацией, но они не являются специфическими и редко помогают определить причину скопления жидкости в плевральной полости

Пациент может жаловаться на кашель, одышку и боли в плевре. Эти симптомы могут быть изолированными или их комбинацией, но они не являются специфическими и редко помогают определить причину скопления жидкости в плевральной полости.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

К инструментальным методам диагностики в первую очередь относится рентгенография органов грудкой клетки, однако данный метод может быть неинформативным при малых объемах плеврита (до 500 мл), поэтому к дополнительным методам инструментальных исследований относятся УЗИ плевральных полостей и КТ органов грудной клетки.

Двусторонний гидроторакс (компьютерная томография органов грудной клетки)

Основой диагностики плеврита является торакоцентез (плевральная пункция). Эта процедура может быть как диагностической, так и лечебной. При выполнении торакоцентеза плевральная жидкость отправляется на исследования (цитологическое, биохимическое, посев, цитоз и другие), которые помогают определить характер жидкости и установить причину ее накопления.

Если не удаётся установить диагноз, при необходимости, выполняется повторная плевральная пункция. Отдельного комментария требует плевральный выпот опухолевой природы, который возникает как на фоне первичного поражения плевры (мезотелиома плевры), так и при вторичном вовлечении плевры, на фоне злокачественных опухолей других локализаций. Метастатический плеврит является осложнением рака легкого, рака молочной железы, реже — рака яичников. Крайне-редко плевральный выпот может являться осложнением рака желудочно-кишечного тракта.

Что провоцирует / Причины Гидроторакса:

Причиной гидроторакса чаще всего является застойная сер­дечная недостаточность различного происхождения (декомпен-сированные пороки сердца, сдавливающий перикардит, пораже­ния сердечной мышцы), ведущая к повышению внутрикапнллярного гидростатического давления, а в далеко зашедших случаях и к гипопротеинемии, снижающей коллоидно-осмотическое дав­ление плазмы. Кроме того, к транссудации в плевральную по­лость могут повести заболевания, характеризующиеся выражен­ной гипопротеинемией, например поражения почек, сопровож­дающиеся значительной альбуминурией, заболевания печени, обусловливающие нарушения синтеза белка (например, цир­роз), и т. д. Некоторые авторы считают возможным проникно­вение из брюшной полости в плевральную асцитической жид­кости при циррозе печени (через мелкие дефекты и лимфатиче­ские пути диафрагмы). Описан гидроторакс при микседеме, а также при некоторых формах фибром яичников (так называемый синдром Мейгса). Возникновение транссудации в последнем случае пока не нашло удовлетворительного объ­яснения.

Небольшие по объему транссудаты существенно не отража­ются на течении и проявлениях основного заболевания. При на­коплении значительного количества жидкости наступают или усугубляются расстройства дыхания и кровообращения, свя­занные с компрессией легких и сдавленней или смещением ор­ганов средостения. Хотя теоретически условия для транссудации в обеих плевральных полостях представляются одинаковыми, чаще вначале наблюдается правосторонний гидроторакс, кото­рый в дальнейшем может стать двусторонним. Частичная или полная облитерация плевральной полости ограничивает или иск­лючает транссудацию с соответствующем стороны.

Прогноз

Прогноз плевритов благоприятный, хотя напрямую зависит от ведущего заболевания. Воспалительные, инфекционные, посттравматические плевриты успешно излечиваются, и не влияют на качество дальнейшей жизни. Разве что в течение дальнейшей жизни на рентгенограммах будут отмечаться плевральные спайки.

Исключение составляет сухой туберкулезный плеврит, в результате которого фиброзные отложения могут с течением времени обызвествляются, образуется так называемый панцирный плеврит. Легкое оказывается заключенным в «каменный панцирь», что мешает его полноценному функционированию и ведет к хронической дыхательной недостаточности.

Для профилактики образования спаек, которые образуются после удаления жидкости из плевральной полости, после лечения, когда стихнет острый период пациенту следует проводить реабилитационные процедуры — это физиотерапия, ручной и вибрационный массаж, обязательно проведение ежедневной дыхательной гимнастики (по Стрельниковой, с помощью дыхательного тренажера Фролова).

Функция

Плевральная полость и связанные с ней плевры помогают оптимальному функционированию легких во время дыхание. Плевральная полость также содержит плевральную жидкость, которая действует как смазка и позволяет плеврам легко скользить друг по другу во время дыхательные движения.Поверхностное натяжение плевральной жидкости также приводит к близкому соприкосновению поверхностей легких с грудной стенкой. Это соотношение позволяет увеличить инфляцию альвеолы во время дыхания. Плевральная полость передает в легкие движения мышц ребер, особенно при тяжелом дыхании. Во время ингаляции внешние межреберные контракт, как и диафрагма. Это вызывает расширение грудной клетки, что увеличивает объем легких. Таким образом создается отрицательное давление и происходит вдох.

Плевральная жидкость

Плевральная жидкость — это серозная жидкость образуется серозной оболочкой, покрывающей нормальные плевры. Большая часть жидкости производится экссудацией в париетальном кровообращении (межреберные артерии ) через объемный поток и снова поглощается лимфатическая система. Таким образом, плевральная жидкость непрерывно продуцируется и реабсорбируется. Состав и объем регулируются мезотелиальными клетками плевры. У нормального человека весом 70 кг во внутриплевральном пространстве всегда присутствует несколько миллилитров плевральной жидкости. Большее количество жидкости может накапливаться в плевральной полости только тогда, когда скорость производства превышает скорость реабсорбции. Обычно скорость реабсорбции увеличивается как физиологический ответ на накопление жидкости, при этом скорость реабсорбции увеличивается до 40 раз по сравнению с нормальной скоростью до того, как в плевральном пространстве накапливается значительное количество жидкости. Таким образом, для накопления жидкости в плевральной полости требуется значительное увеличение производства плевральной жидкости или некоторая блокировка реабсорбирующей лимфатической системы.

Структура

Плевральная полость окружена грудная клетка, и сам окружает легкие. Небольшое количество жидкости находится в потенциальное пространство между двумя плевральными слоями.

У человека нет анатомической связи между левой и правой плевральными полостями. Поэтому в случаях пневмоторакс, другое легкое по-прежнему будет функционировать нормально, если напряженный пневмоторакс или одновременный двусторонний пневмоторакс, который может вызвать коллапс контралатерального паренхима, кровеносные сосуды и бронхи.

Висцеральная плевра получает кровоснабжение из бронхиального кровообращения, которое также снабжает легкие. Кровоснабжение париетальной плевры обеспечивается за счет межреберные артерии, которые также снабжают вышележащую стенку тела.

Реберная и шейная части и периферия диафрагмальной части париетальных плевр иннервируются межреберные нервы. Средостенная и центральная части диафрагмальной плевры иннервируются диафрагмальные нервы. Висцеральные плевры, покрывающие само легкое, получают иннервацию от автономная нервная система и не имеют сенсорной иннервации. К боли чувствительны только париетальные плевры.

Разработка

Первоначально внутриэмбриональный целом — одно непрерывное пространство. В процессе развития это пространство перегородки образуют перикардиальную, плевральную и брюшную полости. Диафрагма и парные плевроперикардиальные мембраны разделяют целомическую полость на четыре части. Из спланхноплевры (висцеральный мезодермальный слой) развивается висцеральная плевра и из соматоплевры (париетального мезодермального слоя) развивается париетальная плевра.

Классификация

В клинической практике принято выделять несколько видов плевритов, которые различаются по характеру выпота, образованного в полости плевры, и, соответственно, по основным клиническим проявлениям.

1. Сухой (фибринозный) плеврит. Развивается на начальной стадии воспалительного поражения плевры. Зачастую на данном этапе патологии в полости легких еще нет инфекционных агентов, а возникающие изменения обусловлены реактивным вовлечением кровеносных и лимфатических сосудов, а также аллергическим компонентом. Из-за увеличения проницаемости сосудов под действием провоспалительных веществ в полость плевры начинает просачиваться жидкий компонент плазмы и часть белков, среди которых наибольшее значение имеет фибрин. Под влиянием среды в воспалительном очаге молекулы фибрина начинают объединяться и формируют прочные и клейкие нити, которые откладываются на поверхности серозной оболочки.
2. Гнойный плеврит. Между листками серозной оболочки легкого скапливается гнойный экссудат. Данная патология является крайне тяжелой и сопряжена с интоксикацией организма. Без должного лечения представляет угрозу жизни пациента. Гнойный плеврит может образовываться как при непосредственном поражении плевры инфекционными агентами, так и при самостоятельном открытии абсцесса (или другого скопления гноя) легкого в плевральную полость. Эмпиема развивается обычно у истощенных пациентов, у которых существуют серьезные поражения других органов или систем, а также у людей со сниженным иммунитетом.
3. Экссудативный (выпотной) плеврит. Представляет собой следующую после сухого плеврита фазу развития заболевания. На данном этапе воспалительная реакция прогрессирует, увеличивается площадь пораженной серозной оболочки. Снижается активность ферментов, расщепляющих нити фибрина, начинают формироваться плевральные карманы, в которых в дальнейшем может скапливаться гной. Нарушается отток лимфы, что на фоне повышенной секреции жидкости (фильтрация из расширенных кровеносных сосудов в очаге воспаления) приводит к увеличению объема внутриплеврального выпота. Данный выпот сдавливает нижние сегменты легкого с пораженной стороны, что ведет к уменьшению его жизненного объема. Как следствие, при массивном экссудативном плеврите может развиться дыхательная недостаточность – состояние, представляющее непосредственную угрозу для жизни больного. Так как жидкость, скопившаяся в плевральной полости, в некоторой степени снижает трение между листками плевры, на данной стадии раздражение серозных оболочек и, соответственно, интенсивность болевого ощущения несколько снижается.
4. Туберкулезный плеврит. Зачастую его выделяют в отдельную категорию из-за того, что данный недуг довольно часто встречается в медицинской практике. Для туберкулезного плеврита характерно медленное, хроническое течение с развитием синдрома общей интоксикации и признаков поражения легких (в редких случаях и других органов). Выпот при туберкулезном плеврите содержит большое количество лимфоцитов. В некоторых случаях данный недуг сопровождается формированием фибринозного плеврита. При расплавлении бронхов инфекционным очагом в легких в полости плевры может попасть специфический творожистый гной, характерный для данной патологии.

Данное разделение в большинстве случаев является довольно условным, так как один вид плеврита нередко может переходить в другой. Более того, сухой и экссудативный (выпотной) плевриты рассматриваются большинством пульмонологов как различные стадии одного патологического процесса. Считается, что первоначально образуется сухой плеврит, а выпотной развивается лишь при дальнейшем прогрессировании воспалительной реакции.