Миокардит: симптомы и лечение

Дисгормональная дистрофия

В медицине широко применяется такой термин, как этиология, что в общем смысле обозначает причины и условия возникновения болезни. Так вот, еще в 1960 году академик Г.Ф. Ланг предложил по этому этиологическому признаку классифицировать миокардиодистрофию. Определение того или иного вида заболевания существует и сейчас.

Заболевание класса «дигормональное» может быть вторичным явлением гормональных или же нарушений функций щитовидной железы.

1. Связанная с нарушениями в выработке гормонов, дисгормональная миокардиодистрофия чаще всего встречается у женщин 45-50-летнего возраста или у мужчин 50-55 лет. Заболевание, диагностированное у мужчин, связано со сбоями в выработке тестостеронов. У женщин причиной служит нарушение эстрогенной функции яичников, возникающее в период климакса, реже фактором выступает предменструальный синдром, расстройство цикла при гинекологических отклонениях.

Именно гормоны эстрогены влияют на белковый и электролитный обменный процесс в организме и непосредственно в миокарде: благодаря их воздействию увеличивается количество железа, меди, глюкозы и фосфора в крови и в мышцах. Эстрогены способствуют накоплению необходимой мышечной ткани энергии, стимулируют синтез жирных кислот. Сбоями в обмене веществ характеризуется и миокардиодистрофия метаболическая, о которой речь пойдет дальше.

Поскольку у женщин при нарушениях во время климакса миокардиодистрофия может развиваться достаточно быстро, то считаю, что даже при отсутствии ярко выраженных признаков заболевания женщинам в подобный период необходимы обследования в целях профилактики. Лучше предупредить болезнь, чем запустить.

2. Гормональные нарушения щитовидной железы выражаются в повышении (тиреотоксикоз) либо же снижении (гипотиреоз) ее функций. Гипер- или гипофункция приводят к дистрофическим процессам при обмене веществ в миокарде.

Лечение миокардиодистрофии дисгормонального типа направляется, в первую очередь, на нормализацию функций щитовидной железы и поддержание баланса в организме. Такие лекарственные средства, как панангин, хлорид калия должны назначаться только врачом и для быстрейшего достижения эффекта – внутривенно. Если заболевание имеет начальную стадию, то лекарственные средства прописываются для перорального (путем проглатывания) применения. В итоге должны аннулироваться такие явления, как:

Колющие боли в сердце, отдающие в левую руку, нарушения ритма сердца (тахикардия, аритмия), частая жажда, повышенная нервозность, раздражительность, нарушение сна, головокружение, резкая потеря веса из-за усиленного обмена веществ при тиреотоксикозе;
Ноющие иррадиирующие в левую руку боли сердца, глухие тоны сердца, отеки, частое чувство зябкости, понижение давления из-за более медленного протекания обменного процесса при гипотиреозе.

В силу того, что миокардиодистрофия первые года существования в организме может проходить бессимптомно, любые болевые ощущения в грудной клетке в области сердца, которые вызывают спазмы или ноющие боли в левой руке, требуют немедленного обращения к специалистам, поскольку свидетельствуют уже не о начальной стадии болезни. Симптомы говорят о нарушениях ритма сердца и нервной системы и сами по себе не пройдут.

При лечении любой формы дистрофии миокарда после того, как будет установлен диагноз, ударение делается на устранение первопричины возникновения заболевания, на стимуляцию обменных процессов в сердечной мышце, что достигается с помощью применения оротата калия, рибоксина, анаболических стероидов, витамина В. Если имеются четкие проявления сердечной недостаточности, то назначаются сердечные гликозиды. Комплексное лечение в итоге должно привести к стабилизации ритма сердца больного, который в состоянии покоя приравнивается к 70 ударам в минуту, не более.

Лечение миокардов

Во всех случаях установленного диагноза миокардит пациент должен получать терапию, рекомендованную при ХСН (хронической сердечной недостаточности), которая включает применение следующих групп препаратов:

бета-адреноблокаторы (карведилол, метопролол и др.);
ингибиторы АПФ или сартаны ( например эналаприл, кандесартан);
ингибиторы минералокортикоидных рецепторов (верошпирон).

Обсуждается применение статинов в комплексном лечении миокардитов, как препаратов обладающих, в том числе и противовоспалительным эффектом.

Другие группы препаратов применяются по показаниям, в зависимости от клинического состояния пациента. Это могут быть сердечные гликозиды (дигоксин), антиаритмические препараты (только амиодарон, редко соталол), а при тяжелом течении может применяться иммуносупрессивная терапия (преднизолон или цитостатики).

Рутинное применение иммуноглобулина не рекомендуется.

Патогенез заболевания

Ученые считают, что патогенез заболевания основан на входящем в мембраны стрептококка белке М-протеине, обладающем активной иммуногенностью. М-протеин схож по структуре с белками оболочки кардиомиоцитов — мышечных клеток сердца. При его попадании в организм, активизируется перекрестная аутореакция: Т-лимфоциты начинают одновременно бороться и со стрептококками, и с клетками сердца.

Также важная роль отводится экзоферментам стрептококка, активно повреждающим клетки соединительной ткани — стрептолизинам О и S, гиалуронидазе, стрептокиназе.

Стадии ревмокардита:

Мукоидное набухание. Первая фаза распада коллагена и основной составной части межклеточного вещества — коллоида, образованного высокомолекулярными мукополисахаридами.
Фибриноидное набухание. Необратимый распад белка в соединительной ткани и нарушение полимеризации ГАГ, ведущее к разрушению ее основы и волокон. Результат — резкое повышение проницаемости сосудов и образованием фибриноида.
Формирование ревматической гранулемы.
Формирование склероза.

Каждая фаза длится до 2-х месяцев. В процессе образуется некроз и ревматические гранулемы. Все заканчивается склерозом, в результате которого деформируются клапаны и формируются пороки сердца.

Симптомы ревмокардита

Симптомы ревматической болезни сердца могут появиться спустя годы после стрептококковой инфекции или ревматической лихорадки. При этом самостоятельно определить ревмокардит нельзя. У болезни есть признаки, но такие же симптомы встречаются и при других патологиях, притом не только сердечных.

Важно понимать, что это хроническое заболевание, для которого характерны вялое течение с проявлением обострений, поэтому и признаки нестабильны — они проявляются от времени ко времени.

Общие признаки болезни:

Боль в груди.
Носовые кровотечения.
Волнообразное повышение температуры без озноба.
Усиление боли после физической нагрузки.
Боли в суставах.
Бледность и потливость кожи.
Быстрая утомляемость даже при слабых нагрузках.
Шум в сердце.
Одышка.
Отеки конечностей, живота.

Атака ревмокардита длится 2-6 месяцев, после чего больной выздоравливает или получает порок сердца.

Лечение

Пациентов с миокардитом лечат кардиологи и в самом начале терапии рекомендуют ограничить физическую активность во время терапии в течение 2-8 недель в зависимости от формы течения, поскольку физическая нагрузка может усилить воспалительный процесс и отмирание клеток в сердце. Постельный режим рекомендуется длительностью не более 2-5 дней Лечебная диета должна быть полноценной с большим количеством белков, пре- и пробиотиков. Рекомендуется ограничение соли до 2 грамм в сутки.

При выявление возбудителя терапия направлена их уничтожение. при наличии вирусов — противовирусные препараты, бактерий — антибиотики, системные заболевания — глюкокортикоиды (преднизолон). При токсических миокардитах используют антидоты и внутривенные инфузии различных растворов.

Следующей целью терапии является сердечная недостаточность. ею лечат по стандартной схеме в зависимости от тяжести состояния. В первую очередь используются ингибиторы АПФ (периндоприл, эналаприл), поскольку доказана их эффективность в замедлении процессов изменения структуры сердца, расширения его камер.

Кроме того рекомендуется прием бета-адреноблокаторов (бисопролол, небиволол, карведилол).

Глюкокортикоиды (преднизолон) используются при тяжелом течении миокардита с выраженным прогрессированием сердечной недостаточности, поражении проводящих путей в сердце, падении АД, кардиогенном шоке.

При острой сердечной недостаточности (выраженной одышке, отеках, вынужденном сидячем положении) назначаются экстренные препараты: мочегонные (фуросемид или торасемид), и АПФ (эналаприл), реже бета-адреноблокаторы (метопролол с быстрым действием), гликозиды в низких дозах (дигоксин).

Использование нестероидных противовоспалительных средств, которые ранее часто использовались для лечения миокардитов, сегодня не рекомендуется, поскольку доказано, что они способствуют усилению процесса некроза кардиомиоцитов.

Хирургическое лечение

При тяжелых вариантах нарушения проводимости в сердце рекомендуется имплантация электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора в зависимости от вида нарушения.

Трансплантация сердца или аппаратная поддержка циркуляции крови рекомендуются в случае развития тяжелой сердечной недостаточности с выраженной одышкой в покое, прогрессировании клинической симптоматики вплоть до полной дисфункции органа с частыми его остановками на фоне стандартной консервативной терапии. Такое часто случается при молниеносной форме миокардита и в конечной стадии острого или хронического течения.

Диагностика

Способы диагностики миокардита:

посев крови и мочи на выявление вирусных возбудителей недомогания;
анализы крови: общий и иммунологический;
электрокардиограмма, показывающая правильность сердечного ритма;
биопсия миокарда, помогающая определить количественное и качественное поражение кардиомицитов (клеток миокарда);
эхокардиограмма, отображающая нарушения функции миокарда и наличие тромбоза;
рентгенографическое обследование грудной клетки, при помощи которого можно своевременно выявить увеличение размеров сердца.

К обязательным пунктам диагностики также относится физикальное обследование, заключающееся в выслушивании жалоб больного, а также поверхностный осмотр — выслушивание частоты сердечного ритма при помощи стетоскопа, выявление отеков, набухших вен, прослушивание систолических шумов.

Диагностика

Чтобы правильно поставить диагноз кардит, необходимо собрать анамнез и выяснить жалобы. Подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз помогут результаты инструментально-лабораторных исследований.

В крови больных выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия.
Микробиологическое исследование отделяемого носоглотки позволяет выделить возбудителя болезни. В крови — антибактериальные, противовирусные и антикардиальные антитела.
Данные иммунограммы указывают на характерные изменения в иммунном статусе – повышение иммуноглобулинов IgM и IgG, нарастание титров антител.
При подозрении на ревмокардит больным рекомендуют сдать кровь на ревматоидный фактор.
Электрокардиография — важный инструментальный метод, обнаруживающий поражение миокарда при кардите и выявляющий аритмию, АВ-блокаду, гипертрофию левых камер сердца.
ФКГ — систолический шум, появление патологических 3 и 4 тонов.
Рентгенография органов грудной полости — кардиомегалия, увеличение вилочковой железы у детей, застойные явления в легких.
Ангиокардиография – исследование полостей сердца и коронарных сосудов путем введения контрастного вещества. На полученном изображении видны коронарные артерии и камеры сердца. Эта методика позволяет оценить форму и размер левого желудочка, состояние межжелудочковой перегородки, наличие тромбов в сердце.
УЗИ сердца – расширение камер сердца, скопление экссудата в перикардиальной полости.

Воспалительные заболевания сердца — эндокардит

Эндокардит — что это?
Воспаление внутренней выстилки сердца (эндокарда), в том числе сердечных клапанов, чаще всего обусловленное инфекцией. Самостоятельное значение имеет острый и подострый бактериальный эндокардит (инфекционный эндокардит), вызываемый в основном бактериальной инфекцией. Эндокардит нередко имеет вторичную природу (является следствием развития другого заболевания). Вторичные эндокардиты развиваются как воспалительная реакция на иммунные комплексы, локализованные в эндокарде, зачастую сочетается с миокардитом (характерны для диффузных болезней соединительной ткани, ревматизма и др. повреждающих факторов).
Инфекционный эндокардит является очень опасным заболеванием. Без лечения летальность приближается к 100%. Инфекционные эндокардиты нередко связаны с проблемой внутривенной наркомании, когда бактериальный агент попадает в кровь во время внутривенной инъекции, при полном отсутствии соблюдения правил асептики и антисептики.

Эндокардит: симптомы

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов инфекционного процесса, иммунных нарушений и признаков поражения клапанов сердца:

при остром начале эндокардита — симптомы общей интоксикации: лихорадка, температура 38,5 – 39,5 °С), озноб, обильное потоотделение, боли в суставах и мышцах, слабость, потеря массы тела;
при длительном течении появляется сероватая с легкой желтизной окраска кожи (цвет «кофе с молоком»), на кистях и стопах — узелки Ослера, мелкие кровоизлияния в слизистые оболочки, симптом «барабанных пальцев» — концевые фаланги пальцев рук и ног утолщаются, ногти приобретают сходство с часовыми стеклами;
характерно развитие гепатоспленомегалии; возможны проявления поражения почек (гематурия, протеинурия);
выслушиваются грубые шумы в сердце, связанные с поражением клапанного аппарата; позже присоединяются признаки сердечной недостаточности, как правило по мере прогрессирования клапанного порока сердца;
развиваются характерные изменения в клиническом и биохимическом анализе крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение острофазовых показателей – СРБ, фибриногена).

Эндокардит: диагностика

Диагноз может поставить врач-специалист при сочетании признаков поражения клапанного аппарата сердца с лихорадкой, увеличением печени и селезенки, гематурией, кожными геморрагиями, анемией, повышением СОЭ. Для верификации диагноза назначают посевы крови, ЭКГ и эхокардиографию. Комплексное обследование и лечение возможно только в условиях стационара.

Эндокардит: лечение

Основой терапии бактериального эндокардита является раннее и длительное назначение эффективных доз антибиотиков, параллельно проводится симптоматическое лечение. В ряде случаев приходится прибегать к хирургическим методам лечения – протезированию клапанов. Вылечить эндокардит возможно при ранней правильно подобранной антибиотикотерапии, однако при этом все равно могут развиться необратимые изменения в клапанном аппарате сердца.
Профилактика эндокардита заключается в своевременном и правильном лечении инфекционных заболеваний, своевременной санации очагов хронической инфекции, соблюдении медицинских рекомендаций людей с пороками сердца.

Факторы риска развития эндокардита

Развитие воспалительных заболеваний эндокарда провоцируют:

снижение иммунитета;
очаги хронической инфекции в организме (зубной кариес, периодонтит, хр. тонзиллит, хр. пиелонефрит, хр. тромбофлебит, фурункулез);
ревматизм в анамнезе;
порок сердца в анамнезе;
вредные привычки (наркомания, злоупотребление алкоголем, курение).

Диагностика миокардита

Для диагностики миокардов применяются инструментальные и лабораторные методы, а также биопсия миокарда.

ЭКГ — могут быть выявлены впервые нарушения ритма и проводимости, иногда инфарктоподобные изменения (особенно в острую фазу воспаления);
ЭХО КГ — нарушения систолической (в связи с гибелью кардиомиоцитов) и диастолической (из-за отека стенок левого желудочка) функции миокарда;
МРТ контрастирование с гадолинием хорошо выявляет отек стенки сердца (как один из этапов воспаления), но может быть ложно отрицательным;
Сцинтиграфия миокарда может быть информативна при подозрении на саркоидозный миокардит, в остальных случаях малоспецифична.

Лабораторные методы включают:

Исследование клинического анализа крови, которое может выявить повышение СОЭ, увеличения числа лейкоцитов, а при некоторых формах — эозинофилов;
Исследование значении так называемых кардиоспецифичных ферментов (тропонина Т и КФК) выявляет их повышение, но отрицательный результат не исключает диагноз миокардита;
Определение сывороточных антимиокардиальных антител.
Рутинное проведение серологических вирусных исследований не рекомендуется, может оказаться полезным только при диагностики дифтерийного или боррелиозного миокардита

Золотым стандартом для диагностики миокардита является эндомиокардиальная биопсия миокарда (ЭМБ), которая проводиться только в специализированных стационарах и по строгим показаниям. Показания для направления определяются лечащим врачом.

Диагностика миокардита

миокардитаанамнезаистории болезниинфекциейнапример, банальной простудой

Критерии диагностики миокардита

Большие критерии миокардита	Малые критерии миокардита
Увеличение размеров сердца (кардиомегалия). Данный симптом может выявляться на УЗИ или рентгене.	Косвенные признаки перенесенной инфекции — повышение лейкоцитов крови, высокая концентрация противовирусных антител.
Снижение сердечного выброса и сердечная недостаточность	Шумы в сердце.
Кардиогенный шок (резкое снижение сократимости сердца).	Усиление сердечных тонов (особенно первого).
Синдром Стокса (потери сознания, вызванные резким прекращением кровоснабжения головного мозга).
Изменения на ЭКГ.
Повышение таких ферментов как КФК, ЛДГ и тропонинов.

Далласские критерии миокардита

кардиологиибиопсии

Диагноз	Гистологическая картина
*Определенный миокардит*	Воспалительная инфильтрация сочетается с некрозом (омертвением) кардиомиоцитов. Среди воспалительного инфильтрата обнаруживаются лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, плазмоциты.
*Вероятный миокардит*	Отмечается невыраженная воспалительная инфильтрация, но она осуществляется, преимущественно, за счет лейкоцитов.
*Миокардит отсутствует*	Нет ни признаков воспаления, ни других патологических признаков.

Критерии миокардита по МКБ-10

МКБ-10I40.0I40.1I40.8во всех периодах болезниДиагностические симптомы миокардита следующие:

Симптомы начального периода — лихорадка, боль в суставах и боль в мышцах, чувство стеснения в груди и нехватки воздуха.
Симптомы периода разгара заболевания — одышка, боль в грудной клетке, выраженная слабость, периодические перебои в сердце (экстрасистолии и аритмии), на ЭКГ подъем сегмента ST.
Период выздоровления — выраженная слабость и недомогание.

утомляемостьДиагностические показатели миокардита следующие:

Электрокардиограмма — подъем относительно изолинии сегмента ST, тахикардия, появление внеочередных сердечных сокращений.
Эхокардиограмма — снижение фракции выброса, расширение камер сердца, нарушение сократимости миокарда.
Рентгенограмма — увеличение размеров сердца.
Ядерно-магнитно-резонансная томография сердца — выявляет очаги воспаления в миокарде.
Биопсия миокарда — выявляет воспалительную клеточную инфильтрацию, что говорит о воспалении сердечной мышцы.

ЭКГ при миокардите

проходящиеотклонение от изолинииК характеристикам ЭКГ при миокардите относятся следующие параметры:

Изменение вольтажа комплекса QRS — его увеличение говорит о гипертрофии миокарда, в то время как снижение вольтажа о развитие кардиосклероза.
Отклонение электрической оси сердца — говорит об увеличение отделов сердца. Если ось отклонена вправо – это указывает на увеличение правого отдела сердца, если влево – то на увеличение левого желудочка.
Изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая в норме составляет от 50 до 90 ударов в минуту. Увеличение ЧСС более 90 ударов носит название тахикардии, снижение менее 50 ударов в минуту называется брадикардией.
Нарушение нормального ритма сердца. Может выражаться в блокадах, экстрасистолиях.

Анализы крови при миокардите

причинуанализ кровиОбщий анализ кровилейкопенияснижение общего числа лейкоцитовувеличение лимфоцитовувеличение общего числа лейкоцитовпоявление молодых форм лейкоцитовБиохимический анализ крови

Тесты (маркеры) на миокардит

Маркерами при миокардите являются:

Тропонины – белки, участвующие в сокращении и расслаблении миокарда. Различают две фракции этих белков — I и T. Повышение концентрации тропонинов крови говорят о повреждении миокарда, что косвенно указывает на миокардит. Данный тест наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но также информативен и для миокардита.
Креатинфосфокиназа (КФК) фракция МВ – фермент, содержащийся в клетках сердца, скелетных мышцах, тканях мозга. Фракция фермента МВ является специфичной для сердца. Повышение уровня этого фермента также говорит о повреждении кардиомиоцитов.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, также указывающий на повреждение клеток. Не является специфичным маркером, но в совокупности с другими показателями может составить основу диагностики миокардита.
Циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины могут указывать на активацию ревматического процесса и, косвенно, на ревмокардит.
Антинуклеарные антитела – указывают на волчаночный миокардит.
Ревматоидный фактор – указывает на ревматический миокардит.

Распространенность

Точных данных о прижизненной заболеваемости к сожалению не существует поскольку миокардит в большинстве случаев проходит бессимптомно. Диагностика также сложна из-за сильного разброса клинических проявлений: от незначительных неспецифических изменений на ЭКГ до случаев кардиогенного шока (резкое жизнеугрожающее нарушение работы сердца с выраженным снижением АД) и внезапной сердечно-сосудистой смерти (ВСС).

Однако при исследовании тканей умерших от сердечно-сосудистых болезней выявил инфекционный миокардит в 4-9% случаев. При внезапной сердечно-сосудистой смерти миокардит становится причиной в 8,5% случаев. У молодых людей в возрасте до 35 лет цифра достигает 15%.

Диагностика миокардита

Постановка такого диагноза, как «миокардит», обычно осложнена латентным течением болезни и неоднозначностью ее симптомов. Она осуществляется на основании опроса и анамнеза, физикального обследования, лабораторного анализа крови и кардиографических исследований:

Физикальное исследование при миокардите выявляет увеличение сердца (от незначительного смещения его левой границы до значительного увеличения), а также застойные явления в легких. Врач отмечает у пациента вздутие шейных вен и отеки ног, вероятен цианоз, то есть синюшность слизистых оболочек, кожных покровов, губ и кончика носа.

При аускультации доктор обнаруживает умеренную тахикардию или брадикардию, симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности, ослабление I тона и ритм галопа, выслушивает систолический шум на верхушке.

Лабораторный анализ крови также информативен при диагностике воспаления миокарда. Общий анализ крови может показать лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов) сдвиг влево лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ, увеличение числа эозинофилов (эозинофилия).

Биохимический анализ крови демонстрируют диспротеинемию (отклонения в количественном соотношении фракций белков крови) с гипергаммаглобулинемией (повышенный уровень иммуноглобулинов), присутствие С-реактивного белка, повышенное содержание серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена.

Посев крови способен засвидетельствовать бактериальное происхождение болезни. В ходе анализа устанавливается и показатель титра антител, информирующий об их активности.

Рентгенография грудной клетки показывает расширение границ сердца, а иногда – застой в легких.
Электрокардиография, или ЭКГ, – диагностическая методика исследования электрических полей, образующихся в процессе работы сердца. При диагностике миокардита данный метод исследования является весьма информативным, так как изменения на электрокардиограмме в случае заболевания отмечаются всегда, хоть и не являются специфичными. Они выглядят как неспецифические преходящие изменения зубца T (уплощение или уменьшением амплитуды) и сегмента ST (смещение вверх или вниз от изоэлектрической линии). Также могут быть зарегистрированы патологические зубцы Q и сокращение амплитуды зубцов R в правых грудных отведениях (V1-V4).

Нередко ЭКГ также показывает парасистолию, желудочковую и наджелудочковую экстрасистолию, патологию атриовентрикулярной проводимости. О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют эпизоды мерцательной аритмии и блокады ножек (чаще левой) пучка Гиса, что указывает на обширные воспалительные очаги в миокарде.

Эхокардиография – метод УЗИ, исследующий морфологические и функциональные отклонения в деятельности сердца и его клапанов. Говорить о специфических признаках воспаления миокарда в ходе ЭхоКГ, к сожалению, не приходится.

При диагностике миокардита эхокардиография может обнаружить различные нарушения работы миокарда, связанные с его сократительной функцией (первичная или значительная дилатация сердечных полостей, снижение сократительной функции, диастолическая дисфункция и др.), зависящие от тяжести процесса, а также выявить внутриполостные тромбы. Возможно также обнаружение увеличенного количества жидкости в полости перикарда. В то же время показатели сократимости сердца в ходе ЭхоКГ могут оставаться в норме, потому эхокардиографию приходится неоднократно повторять.

Вспомогательными методиками диагностики миокардита, позволяющими доказать правильность поставленного диагноза, могут стать также следующие:

Изотопное исследование сердца.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Эндомиокардиальная биопсия и другие.

Последний метод на сегодняшний день многими медиками считается достаточным для точной постановки диагноза «миокардит», однако это положение все же вызывает определенные сомнения, так как эндомиокардиальная биопсия может давать множество неоднозначных результатов.