Первичный боковой склероз

Лечение склеродермии

Международные рекомендации по лечению склеродермии разделены в зависимости от проявлений заболевания⁴. По каждому из синдромов и симптомокомплексов имеются определенные рекомендации.

Лечение феномена Рейно

Для лечения феномена Рейно применяются антагонисты кальция (нифедипин или амлодипин). Это блокаторы кальциевых каналов, которые тормозят ток кальция внутри гладкомышечных клеток. 

Помимо антагонистов кальция, в лечении также могут использоваться ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (которые применяются и при эректильной дисфункции), флуоксетин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) и другие. 

Язвы на пальцах рук и ног

Если появились язвы, используют противоязвенные препараты на основе производных простагландина (основного медиатора воспаления). Такую группу лекарств называют простаноидами и при склеродермии их часто вводят внутривенно. Также пациентам назначают ингибитор ФДЭ-5 или препарат бозентан (неселективный антагонист эндотелиновых рецепторов). 

Если при язвах есть подозрение на образование тромбов, назначают антиагреганты и антикоагулянты. Наличие омертвевших тканей или ран требует проведения хирургических манипуляций — обработки ран и проведения антибактериальной терапии. 

Если пациент чувствует сильную боль, то предпочтение отдают нестероидным противовоспалительным препаратам. Иногда назначают и опиоидные болеутоляющие лекарства. 

Поражение кожи 

Склеродермия кожи лечится при помощи цитостатических иммуносупрессивных препаратов. Как правило, используется метотрексат⁵. Это препарат из группы антиметаболитов, который тормозит размножение клеток и подавляет активность иммунной системы. При этом метотрексат обладает сравнительно низкой токсичностью.

Лечение склеродермии зависит от проявлений заболевания. Фото: wirestock / freepik.com

Поражение легких 

Если речь идет о первичной легочной гипертензии, то в таком случае активно применяются ингибиторы ФДЭ-5 и/или бозентан. 

Интерстициальные заболевания легких (в частности, легочный фиброз) лечится цитостатическими препаратами (например, циклофосфамидом) и гормональными противовоспалительными лекарствами (глюкокортикоидами). 

Склеродермический почечный криз 

Для лечения почечного криза, возникающего на фоне склеродермии, применяются препараты, которые снижают давление. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — лекарства, которые замедляют превращение ангиотензина I в ангиотензин-II (обладает сосудосуживающим действием). 

Помимо ингибиторов АПФ, применяются другие лекарства, снижающие артериальное давление. Это блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы медленных кальциевых каналов и другие. Для каждого пациента подбираются разные виды препаратов. 

Поражение желудочно-кишечного тракта 

Гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс желудочного содержимого в пищевод) лечится с помощью ингибиторов протонной помпы. Это препараты, снижающие кислотность желудка. 

Что касается лечения других симптомов и синдромов, возникающих при склеродермии, то проводится патогенетическая терапия. Она направленна на устранение конкретных симптомов, чтобы пациенту было легче переносить болезнь. 

Таблица 1. Критерии диагностики туберозного склероза

Некоторые представители

Типичный представитель группы системных заболеваний соединительной ткани — ревматизм. После инфекции, вызванной особой разновидностью бактерий-стрептококков, иммунная система начинает атаковать собственную соединительную ткань. Это может приводить к воспалению в стенках сердца с последующим формированием пороков сердечных клапанов, в суставах, нервной системе, коже и других органах.

«Визитная карточка» другого заболевания из этой группы — системной красной волчанки — характерная сыпь на коже лица в виде «бабочки». Также может развиваться воспаление в суставах, коже, внутренних органах.

Дерматомиозит и полимиозит — заболевания, которые, соответственно, сопровождаются воспалительными процессами в коже и мышцах. Их возможные симптомы: мышечная слабость, повышенная утомляемость, нарушение дыхания и глотания, лихорадка, снижение веса.

При ревматоидном артрите иммунная система атакует суставы (преимущественно мелкие — кистей и стоп), со временем они деформируются, в них нарушается подвижность, вплоть до полной утраты движений.

Системная склеродермия — заболевание, при котором уплотняется соединительная ткань, входящая в состав кожи и внутренних органов, нарушается кровообращение в мелких сосудах.

При синдроме Шегрена иммунная система атакует железы, в основном слюнные и слезные. Больных беспокоит сухость глаз и во рту, повышенная утомляемость, боли в суставах. Болезнь может привести к проблемам с почками, легкими, пищеварительной и нервной системой, сосудами, повышает риск лимфомы.

Системные васкулиты — группа, включающая около 20-ти заболеваний, при которых развивается воспаление в стенках сосудов, в итоге нарушается работа внутренних органов. Наиболее распространенные васкулиты: узелковый периартериит, неспецифический аортоартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит.

Проявления системных заболеваний соединительной ткани бывают очень разными, и даже опытный врач-терапевт не всегда может правильно заподозрить заболевание. В Международной клиникt Медика24 вы можете получить консультацию ревматолога, пройти все необходимые исследования, сдать анализы. При любых симптомах, которые беспокоят достаточно долго, нужно посетить врача. Вовремя установленный диагноз и эффективное лечение помогут избежать возможных осложнений и свести к минимуму риски. Звоните: +7 (495) 120-19-58

Материал подготовлен врачом-кардиологом, гериатром, терапевтом, профессором, заслуженным врачом Российской Федерации, доктором медицинских наук международной клиники Медика24 Серебрянским Юрием Евстафьевичем.

Симптомы рассеянного склероза

Симптомы рассеянного склероза разнообразны, причем, возможны их разные комбинации. Говоря о симптомах болезни и объясняя пациенту, что это такое, медики выделяют более 50 разных признаков заболевания, которые могут проявляться в каждом отдельном случае. В зависимости от некоторых особенностей течения болезни и состояний человека (беременность, сопутствующая болезнь) определяется степень тяжести и продолжительность таких симптомов.

Когда проводится диагностика болезни, чаще всего при рассеянном склерозе определяются наиболее распространенные симптомы. Речь идет о депрессивном состоянии, постоянной усталости, ощущении онемения или покалывания в руках и ногах. Также отмечается дисфункция мочевого пузыря и кишечника, разнообразные сексуальные дисфункции, головокружение, периодический тремор и болевые ощущения, атаксия, нарушения когнитивного характера, проблемы со зрением. Впрочем, все эти признаки могут свидетельствовать и о других заболеваниях, поэтому ставить больному диагноз «рассеянный склероз» исключительно на основе определения симптомов нельзя.

Продолжительность жизни людей с этим заболеванием напрямую зависит от своевременной диагностики и правильного подхода к лечению. Если больной все делает строго по рекомендации врача, то продолжительность его жизни равна нормальной.

Активны очаги демиелинизации или нет? МРТ головного мозга с контрастом, олигоклональный IgG в ликворе и крови

Наличие/отсутствие активности очагов демиелинизации в текущий момент времени может много прояснить в диагнозе и указывает на срочность лечения. Что такое активный очаг демиелинизации: это участок в головном или спинном мозге, где в настоящее время идет активный процесс разрушения миелина (обострение или дебют демиелинизирующего заболевания).

Ответ о происхождении и активности очагов демиелинизации в веществе головного мозга может дать МРТ с гадолиниевым контрастированием. Очаги, в которых демиелинизация идёт прямо сейчас, накапливают контрастное вещество, и это видно при МР-томографии.

Однако, очаги демиелинизации накапливают контраст только в период активного воспаления, и в стадии ремиссии (временной остановки заболевания) возможен ложноотрицательный результат. В этом случае диагноз можно уточнить с путем исследования олигоклонального IgG в ликворе и крови. Олигоклональный IgG дает информацию о наличии/отсутствии повышенной активности иммунной системы в головном и спинном мозге.

С достаточной степенью достоверности результаты исследования олигоклонального IgG и МРТ с контрастом трактуются так:

• Текущего демиелинизирующего заболевания нет – очаги демиелинизации не накапливают контраст при МРТ, олигоклональный IgG в норме. Лечение, скорее всего, не понадобится.
• Текущее демиелинизирующее заболевание есть, но на данный момент времени оно неактивно (ремиссия) – при МРТ в очагах демиелинизации контраст не накапливается, олигоклональный IgG в ликворе повышен. Потребуется плановое лечение.
• Текущее демиелинизирующее заболевание есть, и на данный момент времени оно активно (обострение или дебют) – очаги демиелинизации накапливают контраст при МРТ, олигоклональный IgG в ликворе повышен. В этом случае мы предложим Вам срочное лечение – нужно остановить процесс разрушения ткани мозга. Подробнее о срочном лечении атаки рассеянного склероза

Как будет построено обследование при обнаружении очагов демиелинизации в головном или спинного мозге

Прояснить ситуацию помогут:

• Детальный неврологический осмотр. Для рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний характерны вполне определенные симптомы. Эти нарушения рефлексов, чувствительности, координации, гнозиса, праксиса и т.д. по определенной схеме. Неврологический осмотр помогает сузить круг поисков, сократить время обследования и снизить расходы на диагностику.
• Лабораторное обследование. Это анализы на нейроинфекции, аутоиммунные заболевания, иммунологические исследования. Обычно это несколько исследований из приведенных на этой странице.
• Исследование вызванных потенциалов входит в стандарт обследования при демиелинизирующих заболеваниях, в т.ч. при подтверждении диагноза рассеянного склероза.
• Электронейромиография (ЭНМГ) – это набор методов исследования проведения нервного возбуждения по проводящим путям нервной системы (головной мозг – спинной мозг – периферические нервы – мышцы). Часто именно ЭНМГ вносит окончательную ясность в диагноз при обнаружении очагов демиелинизации в головном мозге или спинном мозге.

Клинический осмотр неврологом при подозрении на рассеянный склероз. Проверка рефлексов, чувствительности, координации и т.д.

Если очаги демиелинизации активны (накапливают контраст), если нарастает неврологическая симптоматика – мы предложим лечение немедленно. В этой ситуации нужно срочно остановить разрушение головного и/или спинного мозга. В процессе лечения будем уточнять диагноз, и как только диагноз будет ясен – предложим Вам плановое лечение, исходя из результатов диагностики. Если на текущий момент активной демиелинизации нет – есть время спокойно разобраться в происходящем. Полученные данные исследований помогают понять причину демиелинизации и ложатся в основу схемы лечения.

Имеет ли практический смысл определять содержание основного белка миелина и антитела к миелину? Обычно не имеет. Почему:

• При инфекционном, ревматическом и даже травматическом поражении нервной системы может разрушаться миелин, потребуется его утилизация, и антитела к его белкам могут повыситься естественным образом. Дифференцировать диагноз в этих случаях достоверно невозможно.
• Иммунная агрессия может быть направлена не против основного белка миелина, а против других его белков (возможно сразу нескольких), молекулярное строение которых довольно различно. В этом случае высокого уровня антител к основному белку миелина не будет, несмотря на текущую демиелинизацию.

Более информативными исследованиями будут: исследование ликвора на олигоклональный IgG, анализ крови на антинейрональные антитела.

Осложнения склеродермии

При склеродермии существует риск развития осложнений со стороны почти каждого органа. Рассмотрим некоторые осложнения, которые могут возникать на фоне уже развившихся симптомов заболевания:

• Некротическое поражение пальцев. Синдром Рейно может осложняться язвами и некрозом в области пальцев.
• Сепсис. При кожных язвах высока опасность проникновения инфекции. У пациента может начаться сепсис и даже остеомиелит (инфекционное, гнойно-некротическое поражение костей).
• Тугоподвижность. Постепенно ухудшается работа суставов. Развивается тугоподвижность. В тяжелых случаях сустав полностью обездвиживается из-за наличия контрактур.
• Стремительная потеря массы тела. Связано это как с системными нарушениями в организме, так и с поражением кишечника. Нарушение всасываемости питательных веществ приводит к быстрой потере веса.
• Различные заболевания сердца — аритмии, сердечная недостаточность (из-за прогрессирующего фиброза), инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть.
• Прогрессирующее поражение почечных тканей, что приводит к развитию хронической болезни почек.
• Поражение легочных тканей и дыхательная недостаточность.
• Непроходимость кишечника и желудочные кровотечения.
• Пищевод Барретта. Это редкое осложнение, при котором в пищеводе появляются клетки кишечника. Такое состояние считается предраковым.
• Другие осложнения.

Линейная склеродермия. Фото: Gambichler et al. BMC Dermatology 2001 1:9 doi:10.1186/1471-5945-1-9 (CC BY-SA 2.0)

Причины развития заболевания

Заболевание вызвано мутацией в генах TSC1 и TSC2.

Ген TSC2, локус которого находится на коротких плечах хромосомы 16, состоит из 41 экзона, охватывающего 45 000 п.н. Его транскрипция производит мРНК размером 16 000 п.н., кодирующую туберин, белок с ГТФазной активностью против онкогенов семейства RAS, называемых RAP-1 и RAP-5. 

Второй ген болезни Борневилля-Прингла, называемый TSC1, имеет локус на длинных плечах хромосомы 9. Этот ген состоит из 21 экзона, покрывающего площадь примерно 50 000 пар оснований. Ген TSC1 кодирует гамартин, белок с до сих пор неизвестной функцией.

TSC1 и TSC2 — гены-супрессоры. В случае мутации, приводящей к потере функции одного или обоих из них, происходит неопластическая трансформация клеток и формирование пролиферативных изменений типа гамартомы.

По оценкам ученых, более 60% случаев вызваны спонтанными мутациями, а семейные случаи составляют только 30%.

Туберозный склероз встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Нет никаких расовых различий или различий в географическом распределении. Сообщалось о случаях туберозного склероза у негритянских детей.

Возраст, пол, форма, прогноз…

Продолжительность жизни – 40 и более лет – явление крайне редкое, ведь для того, чтобы установить этот факт, нужно найти людей, которые заболели еще в 70-х годах 20 века. А для того, чтобы определить перспективы современных технологий, нужно подождать 40 лет. Одно дело – лабораторные мыши, другое – человек. Сложно. При при злокачественном течении РС некоторые умирают через 5-6 лет, в то время как вялотекущий процесс позволяет человеку довольно долго пребывать в активном трудоспособном состоянии.

РС обычно дебютирует в молодом возрасте, например, в лет 15 и до 40, реже в 50, хотя известны случаи заболевания в детском возрасте и в среднем, например, после 50. Однако, невзирая на то, что рассеянный склероз отнюдь не относится к редким заболеваниям, расширение возрастных границ случается не так и часто, поэтому возникновение рассеянного склероза у детей считается скорее исключением, чем правилом. Кроме возраста, РС предпочитает женский пол, впрочем, как и все аутоиммунные процессы.

Умирают пациенты часто от инфекций (уросепсиса, пневмонии), называемые интеркурентными. В иных случаях причиной смерти становятся бульбарные расстройства, при которых страдает глотание, жевание, функция дыхательной либо сердечно-сосудистой системы, и псевдобульбарные, сопровождающиеся также нарушением глотания, мимики, речи, интеллекта, однако сердечная деятельность и дыхание не страдает. Почему возникает это заболевание – теорий несколько, однако полностью его этиология так и не выяснена.

Ревматическое заболевание с вовлечением мозга может имитировать картину рассеянного склероза

Хронические аутоиммунные болезни могут протекать длительно, скрыто, и напоминать МРТ-картину рассеянного склероза. В первую очередь следует иметь в виду васкулит и системную красную волчанку.

Васкулит  – это атака иммунной системы против кровеносных сосудов собственного же организма. Сопровождается обескровливанием ткани, питаемой пострадавшим сосудом. При васкулите обнаруживаются характерные изменения в анализах крови (антитела к цитоплазме нейтрофилов), а кроме того, иногда можно обнаружить очаги васкулита на коже при простом осмотре. Системная красная волчанка может протекать с аутоиммунным повреждением мозга и периферических нервов. Лечение ревматических болезней, рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболевания строится по-разному, поэтому правильно поставленный диагноз здесь очень важен.

Формы и патоморфологические изменения нервной системы

Симптомы рассеянного склероза очень зависят от того, в какой зоне происходит патологический процесс. Они обусловлены тремя формами, находящимися в разных стадиях болезни:

• Цереброспинальной, которая по праву считается самой распространенной, ведь частота встречаемости ее доходит до 85%. При этой форме появляются множественные очаги демиелинизации уже на самых ранних этапах заболевания, которые приводят к поражению белого вещества и спинного, и головного мозга;
• Церебральной, включающей мозжечковую, глазную, стволовую, корковую разновидность, протекающей с поражением белого вещества головного мозга. При прогрессирующем течении с появлением ярко выраженного дрожания из церебральной формы выделяют еще одну: гиперкинетическую;
• Спинальной, для которой характерны спинномозговые поражения, где,  однако, чаще других страдает грудной отдел;

Патоморфологические изменения при рассеянном склерозе связаны с образованием множественных плотных красно-серых бляшек, формирующих очаги демиелинизации (разрушение миелина) пирамидных, мозжечковых путей и других отделов ЦНС (центральная нервная система) или периферической нервной системы. Бляшки иногда сливаются между собой и достигают довольно внушительных размеров (несколько сантиметров в диаметре).

На пораженных участках (очаг рассеянного склероза) скапливаются Т-лимфоциты, в основном, Т-хелперы  (при падении содержания Т-супрессоров в периферической крови), иммуноглобулины, в основном, IgG, в то время как для центра очага рассеянного склероза свойственно присутствие Ia-антигена. Период обострения характеризуется снижением активности системы комплемента, а именно, ее компонентов С2, С3. Для определения уровня этих показателей используются специфические лабораторные тесты, помогающие установить диагноз РС.

Клинические проявления, вернее, их отсутствие, продолжительность и выраженность ремиссии Sclerosis Disseminata определяются наступающей при интенсивном лечении и соответствующей реакции организма – ремиелинизацией. Следует заметить, что к другим формам склерозов РС отношения не имеет, хотя и называется склерозом. Многие люди, объясняя свою забывчивость, присущую для пожилого возраста, ссылаются на склероз, однако в случае рассеянного склероза, хоть и страдают интеллектуальные способности человека, но это имеет совсем иной (аутоиммунный) механизм и происходит совсем по другим причинам. Различна и природа бляшек при атеросклерозе и РС, если атеросклеротическое поражение сосудов (!) обусловлено отложением холестерина (липопротеиды низкой плотности – ЛПНП), то в данной ситуации очаги демиелинизации возникают в результате замены нормальных нервных волокон на соединительнотканные. Очаги рассеиваются произвольно в различных зонах головного и спинного мозга. Разумеется, функция этого участка значительно нарушается. Обнаружить бляшки может миело- или ангиография.

Общие сведения

Склероз — это медицинский термин, который используется для определения процесса замены паренхимы органов на более плотную соединительную ткань. Склероз – это не самостоятельная болезнь, а проявление других основных недугов.

Причинами такого явления в организме могут служить самые разные процессы: нарушения обращения крови, воспаления, изменения, которые происходят в организме человека в связи с возрастом.

Склероз может развиваться в разных органах. Так, при кардиосклерозе происходят изменения в сердце, при атеросклерозе – в стенках кровеносных сосудов, при нефросклерозе – в почках, при пневмосклерозе – в легких и др.

Другие виды

Просто сказать, например, «ревматоидный артроз голеностопа» недостаточно. Диагноз должен полностью характеризовать клиническую картину, поэтому для медицинского заключения используют также другие виды артроза.

Локализованный и генерализованный артроз

Когда заболевание поражает только один сустав, болезнь будет локализованной. Если же артроз охватывает несколько суставов (например, пальцы рук, тазобедренные суставы, позвоночник), это полиартроз (иначе, генерализованный артроз).

Первичный и вторичный артроз

Остеоартроз может быть первичным (иначе идеопатическим) и вторичным. Причина первичного деформирующего артроза — генетические факторы. Наиболее значимыми причинами, вызывающими вторичный остеоартроз, считаются:

• Биомеханические:
  1. патологии развития опорно-двигательного аппарата;
  2. высоко интенсивные нагрузки, особенно ударно-толчковые, скручивающие;
  3. травмы сустава;
  4. нарушение структуры и питания костной ткани с последующим омертвлением;
  5. ожирение (вес создает дополнительную нагрузку на суставы);
  6. кифоз, лордоз, сколиотическая осанка.
• Воспалительные:
  1. гемофилия (кровоизлияние в сустав приводит к воспалению и дальнейшему развитию заболевания);
  2. артрит.
• Метаболические:
  1. отложение солей кальция при хондрокальцинозе;
  2. отложение железа в суставах при гемохроматозе;
  3. отложение солей мочевой кислоты при подагре.
• Эндокринные:
  1. гормональный дисбаланс;
  2. повышенная выработка гормона роста (акромегалия);
  3. сахарный диабет;
  4. недостаточная или избыточная выработка гормонов ПТГ, вырабатываемых паращитовидными железами (гипо- и гиперпаратиреоз).
• Ишемические:
  1. атеросклероз сосудов и облитерирующий эндартериит нижних конечностей;
  2. варикоз.

При наличии хотя бы одной из перечисленных причин и болевых ощущениях в суставах рук или ног лучше заранее обратиться к врачу травматологу-ортопеду.