Симптомы и лечение столбняка у детей

Диагностика и лечение

Диагностируется столбняк на основе клинических данных. Следует отличать его от иных заболеваний с аналогичными проявлениями (истерия, эпилепсия и т.д). Для этого нужно внимательно следить за симптомами, которые проявляются у детей. К ним относят боли в области раны, стянутость мышц, в особенности глотательных, конвульсии, внезапные спазмы, вызванные любыми раздражителями.

В лабораторных условиях для получения информации исследованию подлежат кровь, кусочки печени или селезенки, слизь из носа или ротовой полости. Для анализа также используют почву или иную среду в которой находился возбудитель.

Осмотр раны больного является важным составляющим диагностики заболевания, так как именно во входных воротах находится большая концентрация бактерий — возбудителей в организме. Если пациенту неизвестно, как он был инфицирован, то следует внимательно осмотреть ребенка на наличие ссадин и ран. Осмотру подлежат также раны, которые уже покрылись рубцом или полностью зажили.

Больные дети обязательно должны быть госпитализированы в случае подозрения на наличие столбняка. Их помещают в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения и ухода. Почти сразу в организм вводится лекарство в виде противостолбнячной сыворотки или же иммуноглобулина человека. Также применяются средства для предотвращения судорог, нейролептики и наркотические анальгетики, антибиотики и иные препараты, облегчающие состояние пациента.

Клиническое выздоровление пациента полностью наступает спустя два месяца. После лечения люди растрачивают свой естественный иммунитет, и поэтому нуждаются в иммунизации, чтобы повторно не заболеть. Как известно, столбнячный токсин в малых дозах не может обеспечить выработку нужного количества антител для организма. Именно поэтому пациенты должны быть иммунизированы после лечения или сразу после обнаружения у ребенка (как и у взрослых) бактерии столбняка.

При инфицировании новорожденных детей смертность может превысить 60%. В развивающихся странах дети умирают от столбняка в 80% случаев, а в развитых эта шкала достигает 25%. Детская смертность с 1988 года снизилась на 96%. Это произошло благодаря проведению всеобщей вакцинации.

Эпидемиология

Столбняк характеризуется повсеместным распространением, но наибольшее распространение имеет в тропических и субтропических регионах.

Источником и резервуаром возбудителя являются различные виды животных, преимущественно жвачных, у которых в пищеварительном тракте обнаруживаются споры и вегетативные формы возбудителя. Источником инфекции может быть и человек. В пищеварительном тракте вырабатываемый палочкой токсин подвергается нейтрализации протеолитическими ферментами.

Выделяясь с испражнениями на почву, споры столбнячной палочки сохраняются многие годы, а при подходящих температурных условиях, отсутствии контактирования с кислородом или поглощении его аэробной микрофлорой палочки вегетируют, что сопровождается накоплением спор.

Таким образом, почва является естественным резервуаром возбудителя.

Частота эпизодов столбняка взаимосвязана с травматизмом. В мирное время заболеваемость невысока и встречаются только единичные случаи заболевания.

Человек заражается при попадании инфекции в ткани вместе с фрагментами почвы, инородными телами при ранениях, особенно осколочных, бытовых и производственных травмах, особенно сельскохозяйственных. Нередко причиной заражения становятся мелкие травмы ног с узким и длинным раневым каналом.

Существует большая опасность возникновения столбняка после ожогов, обморожения, внебольничных абортов, операций, родов, воспалительных процессов, сопровождающих абсцесс или гангрену. У новорожденных инфекция обычно попадает через пуповинный остаток, инфицированный при нарушении правил асептики и антисептики.

В некоторых эпизодах место проникновения инфекции установить не удается («криптогенный столбняк»).

При относительно невысоком уровне заболеваемости столбняк сопровождается очень высокой смертностью – до 40% и более.

Профилактика столбняка

Столбняк опасен высокой вероятностью наступления летального исхода. Человек может просто задохнуться во время судорог от удушья, которые наступили из-за спазма мышц гортани в сочетании с недостаточным поступлением воздуха. Но чаще всего смерть становится следствием поражения ствола мозга с остановкой дыхания или сердцебиения, поэтому лечат столбняк в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Для профилактики столбняка необходимо проходить своевременную плановую вакцинацию. При получении травм при отсутствии прививок, нужно обратиться к врачу, чтобы получить консультацию. Врач может принять решение об экстренной вакцинации.

Патогенез

Занесенная в рану столбнячная палочка в бескислородной среде размножается и продуцирует нейротокисин (тетаноспазмин), который распространяется по периневральным и эндоневральным лимфатическим пространствам, а также током крови.

Токсин достигает спинного и продолговатого мозга, а также ретикулярной формации ствола и селективно поражает вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, подавляя их тормозное влияние на мотонейроны. Нейроимпульсы, которые производятся в мотонейронах, непрерывным и нескоординированным потоком поступают к мышцам, обуславливая постоянное тоническое их напряжение, что клинически проявляется судорожным синдромом. Повышенная выработка ацетилхолина, благодаря белковой субстанции, значительно увеличивает пропускную способность вставочных нейронов, что также утяжеляет течение заболевания.

В эпизодах, когда тетаноспазмин транспортируется только по аксонам, окончания которых локализуются вокруг инфицированной раны, развивается местный столбняк, поражение ограничивается только соответствующим сегментом спинного мозга и судороги развиваются только в соответствующих мышечных группах.

Если же токсин поступает в кровь, лимфатическую систему, то происходит распространение токсина по всему организму и развивается генерализованный вариант столбняка, при котором тетаноспазмин связывается с большим количеством нервных окончаний и поступает практически ко всем отделам спинного и ствола головного мозга. При этом может развиваться поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров с остановкой дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности (как результат массивной блокады нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга).

Осложнения судорог

Одно из самых опасных осложнений судорог – отек головного мозга. Также у пациента может произойти остановка дыхания и нарушение работы сердца. Если припадок случился во время управления автомобилем, то он часто заканчивается получением серьезных травм и увечий. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Также пациенту запрещается давать препараты, которые не назначал врач.

Диагноз ставится только после проведения комплексного обследования. Первичное обследование включает в себя сбор анамнеза и выявление объективной симптоматики. Но из-за разнообразия причин судорог только по клинической информации поставить правильный диагноз невозможно. Поэтому диагностика судорог предусматривает обязательное проведение лабораторных и инструментальных исследований:

1. Томография. МРТ помогает обнаружить воспаление, КТ хорошо визуализирует новообразования и повреждения черепных костей. Проблемы с сосудами выявляются с помощью МР-ангиографии.
2. ЭЭГ. Исследование помогает обнаружить патологическую активность в форме локальных или генерализованных разрядов. Оценка отклонениям дается с помощью специальных провокационных проб, например, гипервентиляции. 
3. Лабораторные исследования. Причины некоторых видов судорог можно выявить с помощью биохимического анализа крови или токсикологического исследования. 

Чтобы исключить проблемы с сердцем проводят ЭКГ, при токсикозах у беременных необходимо сдать мочу на анализ, структурные нарушения печени и почек помогает обнаружить УЗИ. Обследование проводится неврологом, но при необходимости могут быть привлечены узкопрофильные специалисты. Обязательно назначается дифференциальная диагностика с эпилепсией и интоксикацией.

Лечение и профилактика

Больной столбняком подлежит немедленной госпитализации. Чтобы нейтрализовать столбнячный токсин вводят специфический иммуноглобулин или противостолбнячную сыворотку. Судорожный синдром снимают седативными, наркологическими и нейроплегическими средствами.

При расстройстве дыхания проводятся реанимационные мероприятия. Для предупреждения бактериальных осложнений используют антибиотики. С обезвоживанием справляются с помощью внутривенных вливаний плазмы, полиионных растворов и альбумина.

Профилактика столбняка ведётся на двух направлениях — специфическая профилактика и профилактика травм. Иммунитет против столбняка создаётся плановой иммунизацией столбнячным анатоксином. Неспецифическая профилактика заболевания призвана предупреждать травматизм на производстве, в быту, а также исключать заражение операционных ран.

Отсутствие своевременного лечения может привести к развитию опасных осложнений:

• разрывы мышц;
• переломы костей;
• удушье;
• компрессионная деформации позвоночного столба;
• инфаркт миокарда;
• коронарный спазм;
• воспаление легких.

Группа риска

В группе риска находятся:

• люди, употребляющие инъекционные наркотики;
• новорожденные дети;
• люди, занятые на сельском производстве;
• пожилые люди;
• люди, имеющие злокачественные новообразования;
• люди, пострадавшие от сильных ожогов.

Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка

При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в момент обращения больного по поводу травмы. Схема выбора экстренной профилактики основывается на результатах определения уровня специфического антитоксина в сыворотке крови пациента с травмой либо – на косвенных критериях факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.)

Достаточный для исследования объем крови 0,2 мл – может быть получен из раны или одновременно со взятием крови из пальца для проведения любого клинического анализа. Забор крови осуществляется в капилляр или пробирку, которую оставляют при комнатной температуре или в бытовом холодильнике на 15-20 минут, после чего надосадочную над эритроцитами жидкость (сыворотку) используют для проведения серологических исследований.

При взятии крови из вены используют стандартный способ отделения сыворотки крови. Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови больного осуществляется в РПГА в соответствии с инструкциями по применению диагностикумов. Минимальный титр столбнячного антитоксина, свидетельствующий о проведенной иммунизации, равен 1:20.

Причины появления болезни

Мышечные судороги могут возникать по разным причинам:

• чрезмерное употребление спиртных напитков, медикаментов и кофеина;
• повышение температуры тела до + 38,5° С;
• новообразования в мозге и иные нарушения его структуры;
• сильное и резкое обезвоживание организма;
• повышение кровяного давления и уровня сахара в крови;
• нарушение мозгового кровообращения и ЧМТ;
• недостаток полезных элементов;
• хроническое недосыпание и затяжной стресс;
• сильные физические нагрузки и перенапряжение мышц;
• отравление организма;
• гипоксия;
• нарушение метаболизма;
• укус животного;
• инфекционные патологии;
• защемление нерва;
• переохлаждение или перегрев; 
• резкое снижение уровня гемоглобина;
• наследственность (предрасположенность к судорогам).

Основная часть судорог (до 90%) носит однократный характер, оставаясь в памяти пациента, как неприятное происшествие. Но если приступы происходят постоянно, скорей всего, организм посылает сигналы о сбое в его работе. Дрожание век (блефароспазм) может быть проявлением синдрома «сухого глаза» или глаукомы. Клонические судороги рук – признаком болезни Паркинсона. Обнаружить эти нарушения на ранней стадии и своевременно приступить к терапии, значит, не допустить снижения качества жизни и сохранить активность.

Одинаковые по форме припадки могут проявляться при разных патологиях ЦНС: менингит, новообразования в мозге, внутримозговые кровоизлияния. Также судорожный синдром может быть первичным признаком наследственно-дегенеративных болезней ЦНС. Причиной возникновения судорог зачастую являются нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные недуги. Приступы у детей, не связанные с лихорадкой, могут сигнализировать о пороке развития головного мозга или наследственных недугах. 

В основе патогенеза судорог лежат спонтанные разряды, которые посылает мозг. В одних ситуациях они имеют локальный характер и захватывают определенную часть тела, в других затрагивают многие мышечные группы. Судорожный синдром считается универсальной реакцией на разнообразные воздействия изнутри или снаружи.

Согласно статистике, разным возрастным категориям присущи свои причины развития патологии. У детей до 10 лет основным фактором судорожного синдрома считается лихорадка из-за высокой температуры, инфекции ЦНС, травмы мозга, врожденные нарушения метаболизма.

У лиц от 10 до 25 лет самыми распространенными причинами судорог считаются эпилепсия неопределенного этиологии, новообразования в мозге. У людей в возрасте от 25 до 60 лет часто диагностируется поздняя эпилепсия, которую может вызвать алкогольная зависимость, воспаление, цереброваскулярные болезни. Если приступы происходят после 60 лет, то чаще всего причиной является передозировка медикаментами, опухоли мозга или сосудистые нарушения.

Симптомы столбняка

При данном заболевании инкубационный период может составить от 1 до 21 суток, как правило, столбняк проявляется через одну-две недели. Зафиксированы также случаи, когда болезнь проявлялась уже после полного заживления повреждений на коже либо слизистой оболочке. Считается, что больному тем тяжелее переносить столбняк, чем короче был инкубационный период. Столбняк всегда проявляется остро. Первым заметным симптомом столбняка, который наиболее часто проявляется у больных, является тризм. Это резкое судорожное сжатие челюстей. Оно проявляется из-за спазмов в жевательной мускулатуре. После проявления тризма возникают и следующие симптомы столбняка: «сардоническая улыбка«, которую обусловливает спазм мимической мускулатуры, а также болезненные ощущения и затруднения при глотании, называемые дисфагией и проявляемые вследствие сокращения мышц глотки. Эти три симптома столбняка образуют так называемую классическую триаду симптомов: их проявление четко свидетельствует о столбняке.

В процессе развития болезни судороги проявляются уже на других частях тела — распространяются на конечности и мышцы туловища. Но на кистях и стопах судороги не проявляются. Напряжение в мышцах больной чувствует постоянно, даже во сне. Позже судороги захватывают межреберные мышцы и диафрагму, после чего больному становится трудно дышать, дыхание становится частым и поверхностным. Также очень затруднен процесс дефекации и мочеиспускания ввиду напряжения мышц.

Если столбняк протекает тяжело, то из-за сильного напряжения и болей в мышцах спины проявляется опистотонус. При данном явлении спина больного изгибается дугой, причем, до такой степени, что под спиной можно просунуть руку, если человек пребывает в лежачем положении. Ввиду столь сильного тонуса мышц могут происходить переломы костей, а также отрыв мышц от костей. Такие судороги могут проходить как кратковременные симптомы столбняка, и как постоянное явление. Судороги возникают, как только воздействует мельчайший раздражитель. Начинаются они от мельчайших раздражителей. Если болезнь протекает тяжело, то судороги могут проявляться практически беспрерывно и охватывать много мышц. Различается три степени столбняка: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Летальный исход фиксируется в 25% случаев столбняка.

Диагностика столбняка

Клиническая диагностика

Диагноз столбняка в ранние сроки устанавливают, если выявляют тризм, сардоническую улыбку и дисфагию. Позднее появляется ригидность мышц затылка; гипертонус распространяется на другие мышцы туловища, присоединяются тетанические судороги, характерная особенность которых — сохранение гипертонуса мышц после приступа. Отличительная черта болезни — ясное сознание, лихорадка, потливость и гиперсаливация.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика столбняка

Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. При появлении клинических симптомов болезни токсин в крови невозможно обнаружить даже самыми чувствительными методами. Выявление антитоксических антител не имеет диагностического значения, поскольку оно свидетельствует лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания титров антител не происходит, так как даже летальные дозы экзотоксина не вызывают иммунного ответа.

В отдельных случаях применяют бактериологические методы (микроскопия мазков-отпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях), позволяющие обнаружить возбудитель в месте расположения входных ворот инфекции. Выделить культуру возбудителя из раны удаётся не более чем у 30% больных.

Дифференциальная диагностика столбняка

Сходную клиническую картину можно наблюдать у больных бешенством, отличительные особенности которого — спутанность сознания, психомоторное возбуждение, экзофтальм и мидриаз, короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, гидрофотоакуфобия, расслабление мышц в межприступный период. Тризм и «сардоническая улыбка» при бешенстве отсутствуют. На 5–7-й день болезни заболевание переходит в паралитическую стадию, неизбежно заканчивающуюся летальным исходом.

Отравления стрихнином можно отличить от столбняка, принимая во внимание мидриаз, восходящее распространение судорог и отсутствие тонического напряжения мышц. При отравлении стрихнином, также как при столбняке, наблюдаются генерализованные судороги, однако между приступами происходит полное расслабление мышц

Тетания, возникающая при гипофункции паращитовидных желёз, отличается от столбняка поражением не только поперечнополосатых, но и гладких мышц, постепенным началом. При тетании приступы судорог сопровождаются рвотой, поносом, болями в животе, бронхоспазмом. Судороги очень редко становятся генерализованными и всегда захватывают мелкие мышцы конечностей. Выявляют симптомы Эрба, Труссо, Хвостека, «конской стопы» и «руки акушера» . Всегда обнаруживают гипокальциемию.

Эпилептический приступ в отличие от судорожного синдрома при столбняке завершается сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия.

Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако после приступа происходит полное расслабление мышц, приступ сопровождается эмоциональными реакциями (плач, хохот), целенаправленными реакциями (больные рвут одежду, кидают различные предметы и т.д.).

В сложных случаях назначают снотворное, во время действия которого мышцы полностью расслабляются.

Реже столбняк приходится дифференцировать от обострения распространённого остеохондроза, черепно-мозговых травм, нейроинфекций.

Показания к консультации других специалистов

При развитии осложнений необходима консультация других специалистов. Так, при переломах, разрывах сухожилий, массивных кровотечениях показана консультация хирурга, при судорожном синдроме, дыхательной и полиорганной недостаточности — консультация реаниматолога.

Пример формулировки диагноза

Столбняк, генерализованная форма, тяжёлое течение. Осложнения: аспирационная пневмония, разрыв правой прямой мышцы живота.

Показания к госпитализации

При подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Симптомы

Симптомы полинейропатии зависят от ее причины и особенностей поражения волокон. К наиболее распространенным признакам патологии относят:

• снижение чувствительности стоп и ладоней, приводящая к субъективному ощущению надетых носков или перчаток;
• боли в пораженных конечностях (острые или тупые, кратковременные или тянущие, обычно усиливаются в покое и в ночное время);
• судороги и подергивания мышечных волокон;
• болезненность при прикосновении к коже или нажатии на пораженную конечность;
• снижение рефлексов;
• повышенную потливость конечностей;
• трофические нарушения: отеки, изменения цвета кожи и ее сухость, трофические язвы;
• слабость мышц рук и ног, мелкий тремор;
• парестезии: патологические ощущения ползанья мурашек, жжения, похолодания;
• атрофия мускулатуры;
• синдром беспокойных ног.

Алкогольная полинейропатия

Эта форма заболевания поражает чаще всего нижние конечности. Она развивается при длительном бесконтрольном употреблении спиртных напитках и проявляет себя, в первую очередь, жжением и ощущением покалывания в ногах. При дальнейшем развитии патологии пациент начинает ощущать онемение и судороги в мышцах, которые развиваются за счет сопутствующей нехватки витаминов группы В.

Диабетическая полинейропатия

Повышенный уровень сахара становится причиной поражения нервов стоп (дистальный вариант) и верхней части ног (проксимальный вариант). В первом случае человек ощущает характерный комплекс симптомов:

• онемение и снижение болевой чувствительности;
• периодические жгучие боли;
• мышечную слабость;
• снижение рефлексов;
• нарушение координации движений, проявляющееся шаткостью походки.

Сочетание полинейропатии с поражением мелких сосудов ведет к появлению трофических язв в нижней части голени. Проксимальный вариант поражения характеризуется резкими болями в ягодице и верхней части бедра, а также постепенной атрофией мышц в этой области.

Осложнения и вероятность смертельного исхода

Разгар развития столбняка может сопровождаться осложнениями, которые повышают вероятность смерти. На это также влияет длительность инкубационного периода: чем быстрее появились первые симптомы, тем тяжелее будет протекание болезни и выше шанс появление опасных осложнений:

• асфиксия (удушье), остановка сердца и дыхания;
• переломы костей, разрывы мышц и сухожилий, деформация позвоночного столба;
• развитие сепсиса, коронарного спазма, инфаркта миокарда;
• аспирационная пневмония, характеризуется кашлем, который напоминает чихание. Сложно диагностируется из-за дыхательных экскурсий;
• кровоизлияние в мозг, при котором нарушается функция участка головного мозга;
• обезвоживание из-за повышенного слюно- и потоотделения;
• тромбоз вен, легочная эмболия;
• паралич нервов черепа.

Легкое форма течения болезни обычно не сопровождается осложнениями, исход заболевания при тяжелой форме напрямую зависит от своевременного лечения.