Остеомиелит. причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение

Патогенез

Ряд авторов, рассматривая острый и хронический остеомиелиты как стадии развития остеомиелита, выделяют подострый период заболевания.

Острая стадия продолжается в течение 3-4 нед и сменяется кратковременной подострой.

Хронический остеомиелит характеризуется наличием секвестров, выявляемых к концу 3-4-й недели, их отторжением и формированием свищей.

По мнению некоторых авторов, даже при выраженной деструкции костной ткани необоснованно во всех случаях рассматривать остеомиелит как хронический. Одонтогенный остеомиелит челюстей, при котором формирование костных секвестров происходит активно и завершается к 4-5-й неделям в области верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, нельзя считать хроническим остеомиелитом.

Наблюдения над детьми, поступившими в клинику на ранних стадиях заболевания, а также ретроспективный анализ клинико-рентгенологических данных больных с хроническим остеомиелитом нижней челюсти позволил выделить подострую стадию заболевания. Она наступает после стихания выраженных воспалительных явлений, чаще спустя 10-14 дней от начала заболевания, и характеризуется улучшением состояния и самочувствия больного, снижением температуры до субфебрильной, уменьшением воспалительных проявлений в очаге воспаления. Рентгенологически в этой стадии отмечают нарастание деструктивных процессов в кости, а лабораторные показатели, имея тенденцию к нормализации, отражают наличие острого воспалительного процесса в организме. Подострая стадия длится до 3-6 нед, и продолжительность ее определяется различными факторами, немаловажная роль среди которых принадлежит характеру проводимой терапии.

Диагноз хронического деструктивного остеомиелита формулируют на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Хроническая стадия заболевания характеризуется удовлетворительным самочувствием больных, нормальной или субфибрильной температурой, свищами, секвестрами, умеренной лейкопенией на фоне незначительного повышения эозинофилов и снижения моноцитов, нормализацией показателей белкового состава крови.

Данные признаки на фоне проводимого лечения отмечают не ранее чем через 3-6 нед от начала заболевания. Этому предшествует подострая стадия заболевания, и проведение рационального и полноценного лечения в этот период может предотвратить переход процесса в хроническую стадию.

Отсутствие эффекта в лечении острого остеомиелита в течении 2-3 курсов интенсивной терапии, что занимает в среднем около 1-1,5 мес, дает основание поставить диагноз хронического остеомиелита.

Хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей болеют чаще дети в возрасте 3-12 лет, что соответствует периоду прорезывания, смены и выпадения зубов, активному росту челюстей. Пик заболеваемости приходится на 5 лет. Наиболее часто «входными воротами» инфекции становятся разрушенные молочные моляры и первый постоянный моляр. Характерно, что у подавляющего большинства больных полость рта не санирована.

Нижняя челюсть у детей поражается одонтогенным остеомиелитом значительно чаще, чем верхняя. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти значительно реже приобретает хроническое течение, по сравнению с процессами в нижней челюсти, поскольку анатомо-физиологические особенности ее строения способствуют быстрому прорыву гнойников и купированию остеомиелитического процесса.

К причинами, способствующим переходу острого процесса в хронический, относятся несвоевременное удаление зуба — источника инфекции, хирургическая помощь не в полном объеме, нерациональное лечение зубов, позднее определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, запоздалое обращение родителей за помощью.

Специфическим для детей являются инфицирование и гибель зачатка постоянного зуба. Этот зачаток становится, по сути, секвестром. Но часто на это не обращают внимания, заболевание длится годами, абсцессы и флегмоны периодически вскрывают, но излечения не достигают.

Хронический деструктивный остеомиелит не представляет трудностей в диагностике. Неправильные диагнозы составляют около 11%.

Хронический остеомиелит

Раннее выявление, адекватное и грамотное лечение, возраст 10-30 лет, небольшие участки воспаления предрасполагают к интенсивному восстановлению кости. Новые очаги замещают области некроза, способствуя выздоровлению. Но в 20-40% случаев отмечается хронизация процесса.

К 4-5 неделе возникает секвестрация – омертвевший участок окружен измененной тканью кости. На 2-4 месяц формируется полость, изменения становятся хроническими.

Симптоматика

Затухание острой формы сопровождается улучшением общего состояния пациента, уменьшением болей. Образуются свищи, выходящие наружу вдалеке от места патологических изменений. По ним выделяется малое или умеренное количество гнойного отделяемого.

При ремиссии клиническая картина смазанная. Болевой синдром не беспокоит, выделения отсутствуют. Свищи могут закрыться. Продолжительность периода зависит от состояния человека, локализации очага. Достигает от 2-3 недель до 5-10 лет.

Рецидивы случаются на фоне обострения сопутствующих заболеваний, снижения иммунной реактивности, полного закрытия свищевого хода (гной скапливается без возможности эвакуации). Стадия характеризуется повышением температуры тела и СОЭ, лейкоцитозом, интоксикацией. Отечная и красная конечность при пальпации болезненная, горячая. После дренирования самочувствие пациента улучшается.

Осложнения

Возникают патологические переломы, ложные суставы, контрактура и деформация конечности и кости, гнойный артрит, сепсис. Редко регистрируют малигнизацию участка (озлокачествление тканей). Хронический очаг инфекции и воспаления способствует развитию амилоидоза почек.

Диагностика

Не представляет сложностей. Назначают рентгенографию, КТ с контрастированием, МРТ. Свищевые ходы выявляются методом фистулографии (прокрашивание метиленовым синим).

Лечение хронического остеомиелита

Оперативное вмешательство проводят при язвах, свищах, секвестрах, изнуряющей интоксикации, интенсивном болевом синдроме, дисфункции пораженной конечности, озлокачествление, дисфункции органов.

Главная методика – некрэктомая, которая подразумевает удаление мертвых тканей, секвестров и грануляций, иссечение свищей с промыванием ходов.

После дренирования показана костная пластика.

Острый гематогенный остеомиелит

Эпидемиология

В работе крупных клиник острый гематогенный остеомиелит у взрослых встречается несколько раз в год. В структуре больных превалирует мужской пол.

Острый гематогенный остеомиелит (эндогенный) чаще развивается у детей (80–90%), у взрослых острый гематогенный остеомиелит наблюдается нечасто и недостаточно изучен.

Патогенез

Наибольший уровень заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом регистрируется в осенне-весенний период (70%), что, вероятно, связано с увеличением простудных заболеваний, активизацией латентной инфекции, снижением сопротивляемости организма. Аутосенсибилизация, которая формируется при латентной инфекции, создает предпосылку к возникновению острого гематогенного остеомиелита даже при незначительных механических повреждениях. Патогенетический механизм отличается комплексом нарушений в организме, на преморбидном фоне которых в кости формируется патологический гнойный очаг.

Первоисточником инфекции могут быть как явные, так и не выявленные источники инфекции: фурункул, тонзиллит. Наибольшее распространение получили эмболическая и аллергическая гипотезы возникновения острого гематогенного остеомиелита, соответственно которым гнойный очаг в кости образуется из бактериального эмбола сосудистой системы костного мозга, или воспаление происходит у сенсибилизированного организма.

Клиническая картина

Воспаление костного мозга сопровождается его отёком, клеточной инфильтрацией и нарастанием внутрикостного давления.

Токсическая форма характеризуется молниеносным развитием заболевания и исключительной тяжестью за счет интоксикации.

Септикопиемическая форма, которая также является тяжелой, отличается доминированием клинической картины сепсиса с образованием метастатических гнойников в иных органах.

В педиатрии наиболее распространена лёгкая форма острого гематогенного остеомиелита с изолированным или множественным поражением костей (мультифокальная форма), которая отличается более благоприятным течением.

Иногда могут встречаться атипичные и стёртые формы.

Острый гематогенный остеомиелит у взрослых характеризуется тремя клиническими симптомами:

– остро возникающая и прогрессирующая локализованная боль;

– ограничение функции сегмента опорно-двигательного аппарата;

– ремитирующая лихорадка.

При осмотре выявляется отечность и изменение контуров мягких тканей, окружающих кость, которые появляются со 2–3-го дня заболевания.

Диагностика

Дополнительно применяется рентгенологическое исследование, при котором на 12–14-е сутки обнаруживаются разнообразные изменения: периостит (отслоение надкостницы), остеопороз, утолщение кортикального слоя, уменьшение просвета костномозгового канала, утрата его четких очертаний.

При невыраженной клинической симптоматике и подозрении на острый гематогенный остеомиелит используют дополнительные методы диагностики: радиоизотопную сцинтиграфию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Может быть применено радиоизотопное исследование, которое в некоторых случаях является более эффективным в диагностике, чем иные методы.

Лечение

При постановке диагноза острого гематогенного остеомиелита операции у детей выполняются в экстренном порядке. Показания к операции у взрослых до конца не изучены.

Из методов консервативного лечения на первом месте находится применение антибиотиков. Так же выполняется иммобилизация конечности (гипсовыми или полимерными бинтами) и дезинтоксикационная терапия.

Прогноз

Без проведения соответствующего лечения прогноз в поздних случаях выявления острого гематогенного остеомиелита неблагоприятный ввиду развития сепсиса, множественных очагов метастатического поражения костей и внутренних органов, возможности летального исхода.

Лечение остеомиелита

На сегодняшний день при лечении остеомиелита широко применяются антибиотики. Данный метод терапии значительно улучшил результативность консервативного лечения и, соответственно, уменьшил необходимость проведения операций. Современная терапия гематогенного остеомиелита включает ряд мероприятий общего действия на организм больного, а также применения средств местного воздействия на очаг инфекции.

В первые же дни после развития болезни проводится иммобилизация, которая ограничивает процесс, уменьшает болевые ощущения.

В более редких случаях требуется операция, которая применяется, если заболевание слишком запущено, и развилась флегмона. Операция также проводится с целью удаления секвестров.

На сегодняшний день самым эффективным методом считается метод щадящей остеоперфорации. Если у больного есть поднадкостничная флегмона, ее вскрытие производится без отслойки надкостницы. После этого наносятся фрезевые отверстия прямо на кость. Сквозь отверстия в кости производится дренаж костномозгового канала, а также внутрь кости вводятся антибиотики и антисептические средства.

В качестве общих методов консервативного лечения применяют терапию антибиотиками, дезинтоксикационные мероприятия, физиотерапевтические процедуры, производят корректирование нарушений иммунитета.

Доктора

специализация: Хирург / Ортопед / Травматолог

Ганиев Тагир Шамилевич

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Оксациллин
Ванкомицин
Бензилпенициллин
Цефазолин
Ампициллин
Ципрофлоксацин
Цефуроксим
Гентамицин
Тобрамицин
Цефтриаксон
Пенициллин
Офлоксацин
Ибупрофен
Парацетамол
Нимесулид

Что такое остеомиелит?

Остеомиелитом называют воспалительный процесс в костной ткани — острый или хронический, который происходит при непосредственном участии бактериальной флоры и сопровождается костно-деструктивными изменениями, т.е. разрушением кости. Наряду с разрушением кости идет процесс костеобразования, что в совокупности приводит к существенным структурным изменениям: утолщению и деформации кости. Заболевание известно с древних времен и было описано в трудах Гиппократа. Однако современное название — остеомиелит — появилось в середине 19 века и дословно переводится с латыни как воспаление костного мозга. Сегодня под этим термином мы понимаем значительно более широкий спектр заболеваний, когда в воспалительный процесс может вовлекаться не только костный мозг, но и компактная, губчатая кость, надкостница, окружающие мягкие ткани.

На самом деле термином остеомиелит объединяется целая группа заболеваний, существенно отличающихся по патогенезу. В этой связи выделяют гематогенный, посттравматический, послеоперационный, огнестрельный и контактный остеомиелит. Подобный вариант классификации патологического процесса дает возможность уже в диагнозе сформулировать некоторые особенности происхождения заболевания. С точки зрения патогенеза (развития заболевания) наиболее важными являются 2 основных момента: бактериальная инфекция и локальное нарушение кровообращения в кости. Так, например, при развитии гематогенного остеомиелита бактерия (чаще всего это золотистый стафилококк) проникает в кость через кровь. Возникает воспалительный процесс, который сопровождается нарушением кровоснабжения участка кости. В результате часть кости может погибнуть, и именно этот факт является ключевым в понимании причин хронического рецидивирующего течения заболевания. Живая кость начинает отторгать погибший участок (этот процесс может занимать несколько месяцев). Формируется секвестр, который очень часто расположен внутрикостно, в образовавшейся полости. Костные секвестры, остеомиелитические полости, гнойные свищи (они появляются тогда, когда гной прорывается наружу) относятся к морфологическим субстратам, которые определяют длительное хроническое течение остеомиелита. При посттравматическом, послеоперационном и огнестрельном остеомиелите механизм развития патологического процесса несколько иной. В результате травмы, огнестрельного ранения, хирургического вмешательства на костях происходит локальное нарушение кровообращения, гибель участка кости, присоединение гнойной инфекции. Т.е. в этих случаях бактериальная флора находит благоприятные условия для своего развития в тканях с нарушенным кровоснабжением. Таким образом, принципиальной разницы с точки зрения патогенеза между посттравматическим, послеоперационным и огнестрельным остеомиелитом нет. И, тем не менее, это разделение имеет не просто академический характер. Подходы к лечению, прогнозы исхода характеризуются некоторыми особенностями. Контактный остеомиелит развивается без каких-либо предшествующих заболеванию костных повреждений. В общем его можно охарактеризовать как переход гнойно-воспалительного процесса на кость с окружающих мягких тканей при имеющемся гнойном воспалении в них. Механизм развития контактного остеомиелита неразрывно связан с гибелью надкостницы (как следствие рядом расположенного гнойного очага), которая является одним из основных источников кровоснабжения кости.

Остеомиелит верхней челюсти: симптомы и диагностика

Заболевание развивается медленно. Первым симптомом вялотекущего хронического воспалительного процесса становится болевой синдром в области поврежденного зуба.

Далее присоединяются следующие проявления:

по мере распространения инфекции боль усиливается, и охватывает область нескольких зубов или всю челюсть;
отек и покраснение десны;
подвижность зуба;
локальная боль в области виска, в ухе;
онемение подбородка;
затрудненность процессов глотания и жевания;
нарушения речи из-за онемения или жжения челюсти;
гнилостный запах изо рта;
увеличение лимфатических узлов как реакция на сильное воспаление;
изменение формы лица (отек со стороны патологического процесса).

Симптоматика возникает постепенно при хроническом течении.

Острый остеомиелит нижней челюсти развивается резко. Сопровождается высокой температурой тела, ознобом. Если нарушается отток гнойного содержимого, то формируются гнойные абсцессы, возможно образование околочелюстных флегмон. Такие образования опасны, и требуют оперативного вмешательства. Нередко эту стоматологическую патологию путают с другим острым инфекционным заболеванием — эпидемическим паротитом (свинкой).

Важно! При резком ухудшении здоровья необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

В среднем острый период длится 7–14 дней. Затем симптоматика стихает, и начинается подострый период. Он возникает после образования свищевого хода для выделения гноя из очага инфекции. В эту фазу общее состояние улучшается, боль становится терпимой. Но подвижность зубов не только сохраняется, но и усугубляется. Это приводит к проблемам с пережевыванием пищи и становится фактором риска для развития желудочно-кишечных заболеваний.

Подострая форма нередко переходит в хроническую с вялым течением, которое может продолжаться несколько месяцев. Исходом становится отторжение всех некротизированных участков костной ткани с образованием секвестров (фрагментов омертвевшей ткани). Они удаляются через образовавшийся свищ. Это благоприятный исход, при котором все же необходим осмотр и лечение у специалиста. Однако зачастую отток гнойного содержимого затруднен, что приводит к поражению мягких тканей, деформации челюсти и распространению гнойного процесса.

Диагностика остеомиелита челюсти

При появлении зубной боли неясного характера, а также при патологических изменениях тканей пародонта нужно обратиться к стоматологу–терапевту.

При необходимости он направит вас к узкому специалисту – ортодонту, хирургу или ортопеду.

Начальная стадия патологии может еще не визуализироваться при помощи рентгенологических методов диагностики. Поэтому используется сбор и изучение анамнеза, внешний осмотр.

Врач обращает внимание на следующие моменты:

Степень подвижности зубов.
Состояние слизистой оболочки ротовой полости и десен.
Наличие болезненного синдрома при простукивании.

Так как остеомиелит – это гнойный инфекционный процесс, затрагивающий многие процессы в организме, то целесообразно назначение лабораторных общих анализов крови и мочи. Также для точного определения типа патогенного возбудителя проводится бакпосев гнойного содержимого.

При запущенной форме заболевания (хроническая или подострая стадия) изменения костной ткани уже значительны и заметны, поэтому рекомендуется рентген или компьютерная томография челюсти. Такие методы помогают увидеть образовавшиеся участки омертвевшей ткани (секвестры), а также понять насколько глубоко распространился воспалительный процесс.

При наличии свищевого хода с гнойным содержимым, берется биоматериал для лабораторного исследования. Это необходимо для исключения актиномикоза челюстно-лицевой области.

Важно! Острую форму остеомиелита необходимо дифференцировать от похожих патологий: гнойный периостит, нагноившаяся киста, острый периодонтит. Поэтому здесь важен опыт и профессионализм врача.

Причины остеомиелита

Воспаление развивается вследствие попадания в кость патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, самыми распространенными из которых являются стафилококки, стрептококки, туберкулезная палочка, кишечная палочка. Гораздо реже возбудителем остеомиелита является грибковая инфекция.

Микроорганизмы могут попасть в кость двумя путями:

из внешней среды при оперативных вмешательствах, ранах, открытых переломах – в этом случае остеомиелит называется травматическим;
из другого гнойного очага с током крови или лимфы – это гематогенный остеомиелит.

Предрасполагающими к развитию заболевания факторами являются также:

пролежни;
ишемия;
инородные тела, в том числе суставные протезы;
сахарный диабет;
заболевания периферических сосудов;
истощение;
использование внутривенных наркотиков.

Лечение

Прежде всего, после установления верного диагноза необходимо госпитализировать больного. Лучше всего выбирать большие клиники, в которых диагностика будет точнее.

Лечение остеомиелита из-за травмы или сломанного зуба следует начинать с хирургического вмешательства — устранения последствий травмы, удаления фрагментов зуба. Только после этого пациента переводят на традиционное лечение антибиотиками.

Больному назначают антибактериальную терапию, антибиотики, интоксикацию, назначают витамины и иммуностимулирующие средства, переливание плазмы и других кровезаменителей. Часто остеомиелит появляется вместе с сопутствующими болезнями или осложнениями, и в этом случае нужно лечить их в обязательном комплексе. В случае, если причиной заболевания является травма, сначала устраняют последствия травмы и только потом начинают лечение. Следует контролировать состояние внутренних органов, на которые может перейти воспаление, а также состояние крови, чтобы предотвратить возможность возникновения сепсиса.

В первую очередь снимают нагноение, останавливают распространение некроза тканей. Воспалённые кости становятся хрупкими, могут сломаться от незначительного усилия, что деформирует и обезображивает лицо, поэтому лечение начинают как можно раньше.

Для борьбы с нагноением иногда используют гемосорбцию и гипербарическую оксигенацию.

При гемосорбции кровь очищают от ядов и вредных веществ, проводя её через сорбенты, впитывающие яд и вредные вещества из крови. Гипербарическая оксигенация — это лечение в барокамере, при котором в крови повышают количество кислорода. Способ лечения помогает насыщать кислородом мягкие ткани, подверженные некрозу, проводить кислород в крови в случае начавшегося сепсиса крови и септического шока.

Сразу же назначаются антибиотики — чем раньше начать борьбу с воспалением, тем эффективнее она будет.

В дальнейшем назначается физиотерапия, продолжают курсы антибиотиков. Если симптомы пропадают, заканчивать курс лечения нельзя: болезнь может перейти в скрытую хроническую фазу и принести куда больше негативных последствий.

При деформации лица может потребоваться помощь пластического хирурга.

Симптомы и признаки

Симптомы гематогенного остеомиелита во многом зависят от того в острой или в хронической форме он протекает. В первом случае болезнь начинается остро, хотя особенности ее клинического течения во многом зависят от возраста больного и пораженной кости. Чаще всего в первый день признаки гематогенного остеомиелита носят системный характер. Наблюдаются:

высокая температура тела;
озноб;
тошнота и рвота;
общая слабость;
головная боль.

Впоследствии к этому присоединяются местные симптомы в виде выраженных резких болей и отечности пораженной части тела. По мере распространения воспалительного процесса в мягких тканях накапливаются гнойные массы, что приводит к образованию флегмоны. По мере увеличения ее размеров возрастает риск образования свища и выведения гноя наружу.

Характер симптомов острого гематогенного остеомиелита во многом определяются формой его протекания.

Местная форма

Это наиболее легкая форма заболевания. Для нее типично легкое начало и общее течение патологии. В таком случае местные проявления инфекции по выраженности превосходят системные. В первое время наблюдается незначительное повышение температуры тела, после чего присоединяются боли и отечность пораженной части тела, а также остальные местные симптомы. Их выраженность достигает максимума к концу второй недели течения болезни.

При таком течении заболевания важно своевременно вскрыть образовавшийся под надкостницей абсцесс. В противном случае он разрывается, а накопившийся гной проникает в мягкие ткани, что приводит к формированию межмышечной флегмоны

Такие изменения сопровождаются улучшением общего самочувствия больного. Но в то же время это провоцирует переход заболевания в хроническую форму.

Септико-пиемическая форма

Данная форма острого гематогенного остеомиелита отличается более тяжелым течением, чем местная. Уже в первые часы от начала заболевания возникают выраженные общие нарушения с развитием:

повышенной температуры тела до 39—40°С;
озноба;
головных болей;
снижения аппетита;
рвоты;
обезвоживания;
бредового состояния.

В части случаев присутствует гемолитическая желтуха.

Кроме того, наблюдается снижение неспецифического иммунитета и повышение свертываемости крови. Это сопровождается быстрым возникновением и нарастанием интенсивности местных симптомов. Больные уже в первые несколько дней начинают страдать от сильных четко локализованных болей, заставляющих держать пораженную конечность в вынужденной позе, избегать не только активных, но и пассивных движений. На фоне этого происходит быстрое нарастание отечности тканей, что свидетельствует об образовании поднадкостничного абсцесса. В случае его прорыва в мягкие ткани наблюдается возникновение явления флюктуации и развития реактивного артрита. Кожа в проекции очага поражения горячая и напряженная. Интенсивность всех этих изменений нарастает в течение 5—10 дней.

Септико-пиемическая форма острого гематогенного остеомиелита опасна генерализацией процесса, т. е. поражением многих других костей скелета из-за распространения с кровью патогенных микроорганизмов из очага поражения.

Токсическая форма

Это самая тяжелая форма гематогенного остеомиелита, в том числе за счет молниеносного развития. Уже в первый день течения заболевания возникает и быстро прогрессирует тяжелый септический шок, что сопровождается:

снижением температуры тела;
потерей сознания;
судорогами;
тяжелой слабостью;
выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью и падением артериального давления.

При этом местные симптомы практически отсутствуют, что значительно осложняет постановку диагноза.

Токсическая форма без раннего адекватного лечения нередко приводит к летальному исходу.

Хронический гематогенный остеомиелит

Переход острого воспалительного процесса в хронический сопровождается улучшением состояния больного, что сопряжено с образованием наружных свищей и костных секвестров. При этом в течение разных отрезков времени наблюдается незначительное по объему отделение гноя из свищевого хода. Иногда в период ремиссии он закрывается полностью.

Но при создании благоприятных условий патогенная микрофлора активизируется и наступает обострение. Это сопровождается характерными для острого остеомиелита симптомами с открытием старых или новых свищей, сквозь которые выходят костные секвестры.