ᐈ ректальный пролапс ➡【выпадение прямой кишки】

Что такое опущение женских половых органов?

Все органы малого таза (мочевой пузырь, матка и прямая кишка) поддерживаются своеобразным набором мышц, связок и волокон, которые фиксируются костной анатомией таза. Когда свод ослабевает, конструкции, расположенные наверху, тонут. Состояние нельзя активировать, потому что оно не исчезает само по себе. Грамотный шаг – обращение к специалисту, который диагностирует опущение женских половых органов и назначит соответствующее лечение.

Выделяют 2 типа пролапса: бессимптомный и симптоматический. Первый означает отсутствие истечения внутренних структур во влагалище. Симптоматический пролапс относится к случаям, когда органы выпячиваются через вход во влагалище. Хотя состояние не представляет серьезной угрозы для жизни, оно может ухудшать ее качество, существенно влияя на самочувствие и самооценку женщины.

Пролапс тазовых органов является серьезной проблемой, но существует множество вариантов лечения, которые могут улучшить симптомы. В ряде случаев патологические изменения удается полностью устранить.

Пролапс гениталий

Согласно данным статистики, каждая вторая женщина после сорокапятилетнего возраста страдает от определенного вида пролапса гениталий. В гинекологии под термином «пролапс» принято понимать не только «выпадение», но и «опущение». При данном состоянии происходит опускание во влагалище органов, расположенных в полости малого таза. Также вместе со стенками влагалища они могут выпадать наружу.

В качестве причин подобного состояния специалисты определяют тяжелое течение родов. Особенно часто пролапс гениталий возникает у женщин, которые имели двое и больше родов, протекавших со значительными осложнениями, разрывами. Подобная патология проявляется и вследствие тяжелого труда, поднятия тяжестей, хронического запора либо кашля. Предрасполагающим фактором часто становится ожирение.

Нередко пролапс гениталий возникает у женщин, в роду которых уже наблюдалось подобное заболевание. Наследственный фактор принято связывать с некоторыми особенностями в строении соединительной ткани.

Что предпринять, если у Вас есть пролапс?

Безусловно, многое зависит от Вашего личного восприятия данного страдания. С пролапсом можно прожить долгую жизнь

Но ведь важно и то, как Вы хотите ее прожить. Самое главное, не следует воспринимать это заболевание как некую данность или как неотъемлемые «возрастные» проявления

Как только что-то стало Вас беспокоить — начинайте действовать. Помните, что эту проблему решать можно и нужно. Прежде всего, необходимо получить консультацию гинеколога, имеющего опыт в области урогинекологии и реконструктивной хирургии тазовых органов. Он сможет оценить стадию, локализацию пролапса, состояние мышечно-связочного аппарата тазового дна, степень и характер нарушения тазовых функций, их причины и затем определить возможности восстановления нормальной анатомии и физиологии всего тазового комплекса. При необходимости врач назначит дополнительные диагностические процедуры: уродинамическое исследование, цистоскопия, УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком, цитологическое исследование шейки матки и т.д. Введите в Вашу практику некоторые профилактические меры, способные в некоторой степени замедлить прогрессирование опущения и способствовать достижению лучших результатов от лечения.

Как лечить пролапс тазовых органов?

При лечении пролапса могут быть использованы как нехирургические, так и хирургические методы. Главная цель любого метода лечения — уменьшить ваши жалобы и повысить качество жизни, сохранив нормальную функцию окружающих органов

Если вы сексуально активны, то важно восстановить или сохранить вашу сексуальную функцию, не ухудшив ее. В зависимости от ваших жалоб и стадии пролапса врач оценит и предложит наиболее подходящий метод лечения

Важно помнить о том, что ни один метод лечения не гарантирует на 100 % положительных результатов, и возможно повторное опущение, однако есть методы, зарекомендовавшие себя лучше других

Нехирургические методы

Нехирургическое лечение предлагается пациентам в качестве первого выбора. При опущениях более легкой стадии можно выполнять упражнения Кегеля, но следует понимать, что этот процесс требует много времени, и достичь желаемого результата с его помощью можно не раньше, чем через пару месяцев. В качестве следующего шага врач может предложить поместить во влагалище пессарий — круглое силиконовое приспособление. В зависимости от жалоб подбирается пессарий нужного размера и формы, его в сжатом виде помещают во влагалище, где он занимает нужное положение и удерживает орган (матку или мочевой пузырь) на правильном месте. Лучше всего пессарий помогает при опущении передней стенки и матки, хуже — при ректоцеле

Важно регулярно ухаживать за пессарием и мыть его, а также необходимо повторно посещать врача, чтобы он мог оценить целостность стенки влагалища и проверить, не образовались ли пролежни

Как лечат пролапс у женщин: пессарий избавит от операции

Медицина предлагает две основные терапевтические методики устранения пролапса органов малого таза:

Консервативная.
Оперативная.

Операционное вмешательство показано при выраженных формах. Оно представляет собой различного рода операции, при которых применяют собственные ткани, а также различные синтетические сетки. Операции хоть и считаются эффективным вариантом в данном случае, однако нередко чреваты осложнениями и рецидивом болезни.

Консервативная терапия исключает использование каких-либо медицинских препаратов или рецептов народной медицины, поскольку не существует народных и медикаментозных средств, дабы устранить эту причину. При консервативном лечении рекомендуют поменять образ жизни, то есть уменьшить физические нагрузки, убрать лишние килограммы, проводить профилактические мероприятия по устранению запоров и пр. Также элементом данного лечения является специальная физкультура, которая помогает тренировать мышцы тазового дна. Кроме этого, неотъемлемой частью консервативного способа является ношение определенных бандажей и пессариев.

Осложнения

Осложнения опущения и выпадения матки при отсутствии должного лечения и выполнения рекомендаций:

прогрессирование степени опущения,
усугубление симптомов недержания мочи и кала, присоединение инфекции мочевых путей (цистита, пиелонефрита),
разлад в семейной жизни по причине снижения качества или отсутствия половой жизни из-за пролапса гениталий и рубцовой деформации тазового дна,
слизистая грыжевого мешка при выпадении в результате хронической микротравматизации может высыхать, на ней появляются изъязвления, так называемые «трофические язвы»,
ущемление матки в грыжевом мешке с нарушением сосудистого кровообращения, болевым синдромом может привести к экстренной операции удаления матки.

Young N., Atan I.K. Obesity: how much does it matter for female pelvic organ prolapse? — International Urogynecology Journal, Sep, 2015
Федеральные клинические рекомендации:
Гинекология: Национальное руководство, — под редакцией Т.И. Савельевой, Г.Т. Сухова, В.Н.Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Лапухина. Издание второе, перераб. и дополненное.-М: Гэотар-Медицина, 2017 год.

Виды пролапса тазовых органов у женщин

Данная патология имеет свойство затрагивать передний, средний или задний отдел дна таза. Зависимо от этого подразделяют несколько типов патологии:

Пролапс переднего отдела включает:

Уретроцеле (опускается передняя стенка влагалища и уретра)
Цистоцеле (диагностируют параллельное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря)
Цистоуретроцеле (объединяет две предыдущих патологии)

Вышеуказанные виды пролапса характеризуются трудностями при мочеиспускании, развитием цистита и инфекционных патологий мочеиспускательной системы. В данном случае матка имеет правильное положение. Это происходит по причине не удерживания мышечно-связочным аппаратом мочевого пузыря и влагалища. Уретра или мочевой пузырь опускаются на переднюю часть влагалища, опуская его вниз к половой щели. В критической ситуации мочевой пузырь выпадает с влагалищной стенкой полностью наружу. В основном такой вид пролапса сопровождает дам в период менопаузы, также высокий риск его развития и у женщин с тяжелыми родами, которые сопровождались сильными разрывами и травмами.

Пролапс среднего отдела это:

Опущение и выпадение матки.
Пролапс влагалищного купола, такое состояние фиксируется после резекции матки и ее шейки.
Энтероцеле. Выпячивания отделов кишечника через карман Дугласа.

При пролапсе среднего отдела чаще всего диагностируют выпадение матки (метроцеле). При правильном состоянии матка фиксируется связочным аппаратом и фациями дна таза. При повреждении указанных структур развивается ее опущение, которое во многих случаях чревато полным выпадением органа. Отмечают несколько степеней патологии:

1 – матка или ее шейка опускается до уровня выхода из влагалища.

2 – при натуживании или сильных нагрузках возможно показывание органа из половой щели.

3 – отмечается частичное выпадение матки.

4 – орган полностью выходит наружу.

При пролапсе заднего отдела, как правило, диагностируют ректоцеле ( выпирание прямой кишки, по причине ослабления задней стенки влагалища. При этом дамы жалуются на расстройство кишечника, запоры, дискомфорт в анусе. Патология развивается постепенно, на начальном этапе обнаружить недуг можно только лишь при пальпации во время ректального обследования. Первым признаком является нарушения стула, неполное опорожнение прямой кишки. В дальнейшем пациентки обнаруживают расстройство акта дефекации, чувство неполного опорожнения, болевые ощущения. На данной стадии выпячивание прямой кишки достигает уровня влагалища. При тяжелом течении недуга происходит ее выпадение и задней стенки влагалища за границы половой щели. К осложнениям ректоцеле относят анальные трещины, геморрой хронического характера и пр.

Лечение выпадения прямой кишки

Основным способом лечения является хирургическое вмешательство. Консервативные методы терапии можно использовать на начальной стадии ректального пролапса. Это поможет нормализовать стул и опорожнение кишечника. Врач может назначить диету, богатую клетчаткой, и обильное питье. Употребление 25 г растительных волокон ежедневно и увеличение объема питья до 1,5-2 л в сутки позволяет увеличивать частоту стула, если у пациента есть хронический запор. Если это не помогает, применяют слабительные препараты на растительной основе. Использовать их можно только по назначению проктолога. Самостоятельный прием слабительного может быть опасным.

Если есть признаки внутреннего выпадения, образования солитарной язвы или недостаточно эффективной работы мышц тазового дна, возможно применение БОС-терапии. Это процедуры, при которых моделируется такой режим работы мускулатуры, который обеспечит эффективную дефекацию. Для этого используется принцип биологической обратной связи. Пациенту устанавливают датчики и выводят с них информацию о состоянии мышц на экран. Выполняя упражнения, человек учится управлять работой мышц тазового дна и улучшать их функцию. Такие процедуры проводятся курсами и для 70% пациентов оказываются эффективными.

Если даже при проведении консервативного лечения состояние продолжает ухудшаться, рекомендуют хирургическое лечение. Для этого может использоваться несколько методик. Врач назначает определенный тип операции с учетом стадии ректального пролапса, вызвавших его причин, возраста пациента, состояния его здоровья и некоторых других факторов.

Трансабдоминальные вмешательства

Предполагают доступ через брюшную полость, могут выполняться открытым или лапароскопическим способом. Чаще проводятся для пациентов молодого возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Применяется пять видов таких операций:

Шовная ректопексия. Предполагает прошивание передней стенки прямой кишки нерассасывающимся материалом с фиксацией кишки.
Ректопексия. Фиксация прямой кишки выше мыса крестца путем наложения швов.
Заднепетлевая ректопексия. Предполагает установку сетчатого импланта поперек оси крестца и подшивание стенки прямой кишки к ней нерассасывающимся шовным материалом.
Ректопексия также может проводиться с резекцией прямой кишки (частичным иссечением ее стенок).
Передняя резекция прямой кишки предполагает частичное иссечение ее стенок и применяется при осложнениях солитарной язвой, образовании рубцов, нарушающих кишечную проходимость.

Промежностные операции

Они являются менее травматичными. Их чаще проводят для людей, у которых есть тяжелые сопутствующие заболевания. Существует три вида промежностных операций: ректосигмоидэктомия, операция по Делорма и по Лонго. Если выпадения являются кратковременными, проводят операцию по Делорма, удаляя только слизистый слой на выпадающем участке. При ректосигмоидэктомии пролапс устраняют, мобилизуя прямую кишку после циркулярного разреза. Проктопластику по Лонго проводят при внутреннем выпадении прямой кишки, ушивая выпадающий участок.

До и после операции

Лечение и реабилитация займут некоторое время:

Сначала врач назначит обследование, которое нужно будет пройти до операции. Пациенту нужно будет сдать анализ крови, пройти комплексный тест на ВИЧ, сифилис и гепатит (необходим перед любой операцией). Могут потребоваться дополнительные исследования (дефекография, трансректальное УЗИ и другие).
До операции нельзя будет принимать некоторые лекарства (включая препараты, влияющие на свертываемость крови, действие анестезии). Врач предупредит, если нужно будет ограничить прием тех или иных лекарств.
Для операции пациента госпитализируют в стационар на несколько дней, и нужно будет взять с собой удобную сменную одежду и обувь, предметы личной гигиены.
После операции нужно будет остаться в больнице на некоторое время. Срок госпитализации зависит от того, как именно будет проводиться хирургическое лечение. Иногда после него нужно восстанавливать функцию кишечника, и в этом случае могут быть ограничения по питанию (сразу после операции можно только пить прозрачные жидкости, постепенно переходя к более насыщенной, а затем твердой пище).

В период восстановления после операции нужно будет пить больше жидкости, есть больше богатых клетчаткой продуктов, использовать слабительное, чтобы избежать рецидива.

Почему это происходит?

В норме все органы малого таза (матка, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) фиксированы к костным стенкам малого таза при помощи прочного связочно-фасциального и мышечного аппарата (см. рис.). Условно можно выделить три уровня поддержки тазовых органов. Каждый уровень отвечает за поддержание определенных органов или их частей и имеет характерную форму. I уровень поддерживает купол влагалища и матку. Он похож на воронку, верхняя широкая часть которой фиксирована к костным структурам, а узкая нижняя к шейке матки. II уровень выглядит как гамак. Он отвечает за стенки влагалища, мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. III уровень представляет собой мышечную «тарелку», на которой «лежат» тазовые органы. Он также захватывает выходные отверстия влагалища, уретры и прямой кишки, которые большую часть времени должны находиться в сомкнутом состоянии.

Несложно представить, что при разрывах или растяжениях структур первых двух уровней создаются условия для смещения соответствующих органов в просвет влагалища и вниз. Вторым важным фактором является повреждение мышц тазового дна («тарелки»), при несостоятельности которых исчезает опора для вышележащих тазовых органов.

Симптомы пролапса гениталий

Как правило, процесс развития данного недуга достаточно медленный, хотя в отдельных случаях возможно и более быстрое течение. Характерной особенностью является и то ,что сегодня данное заболевание иногда проявляется и у женщин более молодого возраста. Женщина, у которой развивается подобная патология, часто ощущает тяжесть внизу живота, а также чувство наличия в данной области инородного тела. Такое ощущение усиливается во время ходьбы. Могут возникать болевые симптомы во влагалище, крестце и пояснице, из половых путей выделяются бели либо выделения с кровью. Больная сможет страдать от урологических и проктологических нарушений, которые чаще всего проявляются недержанием мочи и запорами.

На поверхности части половых органов, которая выпадает, часто наблюдаются трещины, кожа становится матовой, сухой. Позже возможно проявление глубоких язв, которые возникают в процессе травмирования во время ходьбы. У женщины может измениться менструальная функция, проявиться гормональный дисбаланс. Половая жизнь при пролапсе гениталий возможна только после того, как выпавшие органы будут вправлены.

Специалисты различают три разных степени опущения гениталий. При первой степени матка смещается вниз, однако шейка матки располагается в пределах влагалища. Данное состояние гинеколог может определить при осмотре. При второй степени пролапса тело матки располагается во влагалище, при этом шейка находится уже в преддверии влагалища. При таком состоянии принято говорить о частичном выпадении.

При третьей степени матка, а также стенки влагалища располагаются уже ниже половой щели (полное выпадение).

Часто при опущении проявляются грыжи стенок влагалища, в которые может попасть мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, часть прямой кишки, реже — часть кишечника.

Патогенез

Пролапс органов малого таза является патологическим состоянием, при котором возникают нарушения в связках и мышцах матки и влагалища. Результатом становится смещение и выпадение гениталий. Они смещаются к вагинальному отверстию либо выпадают. По мнению гинекологов, это один из видов грыжи таза.

Если возникает смещение передней стенки, формируется цистоцеле. Если опускается задняя стенка, этот процесс называют ректоцеле. Развитие заболевания в большинстве случаев начинается у женщин в репродуктивном возрасте. По мере прогрессирования патологических процессов, возникают нарушения функций органов, в результате возникают определенные симптомы, ухудшается качество жизни.

Одним из провоцирующих факторов развития пролапса является систематическое повышение внутрибрюшного давления, независимо от причины. Когда повышается внутрибрюшное давление, существует опасность развития пролапса мочевого пузыря и наружных гениталий. Плохой тонус соединительнотканных элементов – это особенность организма некоторых женщин, которая становится одним из провоцирующих факторов пролапса. При такой особенности могут развиваться и другие патологии – пролапс митрального клапана, пролапсы других клапанов сердца.

Опущение матки после родов

Сама по себе беременность не является причиной пролапса, только неудачные роды. До беременности опущение может произойти (как уже выше описывалось) из-за врожденных особенностей соединительной ткани, при подъеме тяжестей и ожирении.

Опущение после родов может присутствовать в начальной 1-2 степени и проявляться снижением тонуса стенок влагалища и зиянием входа во влагалище, но может быть выраженным и до 3 степени (например, в виде удлинения (элонгации) шейки матки до уровня половой щели. Женщина может даже нащупывать ее рукой при гигиенических процедурах, при подмывании.

Способствуют этому крупные размеры плода в родах, длительный потужной период, либо, наоборот, стремительные роды, когда головка ребенка травмирует тазовое дно.

Несостоятельности мышц тазового дна после родов также могут способствовать глубокие разрывы промежности. Любой разрыв промежности и стенки влагалища или проведенная в родах эпизиотомия должны быть качественно и послойно ушиты после родов (эпизиотомия — это разрез промежности, который делается при угрозе разрыва, например, при крупном плоде, или для укорочения потужного периода родов, по показаниям со стороны матери и плода).

Забеременеть при наличии опущения 1-2 степени возможно без проблем, а вот при пролапсе 3-4 степени, скорее всего, женщине захочется в первую очередь улучшить качество своей жизни, чем снова дарить жизнь другому существу.

Как вылечить пролапс?

Существуют два принципиально различных подхода — консервативный и хирургический. Консервативный подход (физические упражнения, биологическая обратная связь, физиотерапия, ношение влагалищных пессариев, заместительная гормональная терапия), на сегодняшний день, отдельно от хирургического лечения, применяется редко. Область применения указанных консервативных мероприятий ограничена самыми ранними стадиями пролапса без значительных анатомических и функциональных дефектов, наличием противопоказаний к хирургическому лечению, беременностью или планированием ее в ближайший год, предоперационной подготовкой, послеродовой реабилитацией тазового дна.

У молодых женщин, имеющих расхождение и ослабление мышц промежности после родов, когда стенки влагалища теряют свой тонус, но выраженного опущения пока нет, весьма эффективны специальные упражнения для мышц тазового дна, особенно в сочетании с методом биологической обратной связи, который позволяет усилить и ускорить наступление эффекта от упражнений. Это сочетание нередко позволяет ликвидировать первые признаки пролапса, укрепив мышечную поддержку. После комплекса такого лечения женщины вновь обретают уверенность в себе и начинают получать удовольствие от половой жизни. Если же при этом имелись признаки недержания мочи, они, скорее всего, тоже «уйдут» на фоне такого лечения.

Однако при выраженном опущении (больше 2 стадии), наиболее полноценный эффект дает только хирургическое лечение. Так или иначе, квалифицированный доктор уже после осмотра сможет определить, какой именно метод лечения Вам поможет лучше всего.

Патофизиология

Пролапс мочеиспускательного канала в первую очередь поражает дистальную женскую уретру.

Расслоение продольных и циркулярного мышечных слоев, вследствие эпизодического повышения внутрибрюшного давления, приводит к полному или круговому выворачиванию слизистой оболочки мочеиспускательного канала через меатус. Отек и скопление пролапсированной слизистой оболочки создают эффект «зажима» вокруг дистальной уретры, препятствуя венозному кровообращению, усиливая сосудистый застой.

Если не лечить, пролапс уретры может прогрессировать до странгуляции и возможного некроза выступающих тканей.

Профилактика выпадения половых органов

Несмотря на то, что женщины не всегда могут контролировать некоторые факторы, способствующие развитию пролапса, существуют рекомендации, которые они могут выполнять, чтобы уменьшить свой риск:

Регулярное выполнение упражнений для тазового дна, особенно во время беременности после родов и в период менопаузы.
Избегайте запоров и напряжений во время испражнения мочевого пузыря и дефекации.
Лечите причину любого хронического кашля
Поддерживайте здоровый вес.
Избегайте частого подъема тяжелых предметов. При подъеме тяжелых предметов обязательно согните колени и держите спину прямо.

Для получения дальнейших указаний и подбора тактики профилактики и лечения обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

Источники

Harris T A & Bent A E. Genital prolapse with and without urinary incontinence Journal Reproductive Medicine 1990 Vol 35 p792-798

Toaff M E. Uterine Prolapse OBGYN.net Publications 1999 http://www.obgyn.net/ah/articles/special_6-99.htm accessed: 19 August 2008

Hagen S, Stark D, Maher C, Adams E. Conservative management of pelvic organ prolapse in women Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18 (4): CD003882

Poma, P A. Nonsurgical management of genital prolapse Journal of Reproductive Medicine 2000 Vol 54 No 10 p780-797.

Jelovsek F R. Having prolapse, cystocele and rectocele fixed without hysterectomy Woman’s Diagnostic Centre http://www.wdxcyber.com/nurine08.htm accessed: 19 August 2008

Ректальный пролапс (выпадение прямой кишки)