Гемартроз: симптомы и лечение

Профилактика

Основной метод предупреждения появления недуга – обеспечение безопасности во время спортивных игр, выполнение производственных обязанностей, в быту и на отдыхе. Вероятность повреждений значительно уменьшается при соблюдении следующих рекомендаций: применение специальных защитных приспособлений в районе колен при участии в спортивных играх (футбол, волейбол, хоккей), катании на роликовых коньках; отказ от ношения обуви на высокой платформе или неудобных каблуках; своевременная терапия и предупреждение, оказывающих отрицательное воздействие на состояние стенок сосудов; постепенное увеличение нагрузок во время занятий спортом во избежание разрыва или надрыва связок.

Причины

Болезнь фон Виллебранда – геморрагический диатез, при котором процесс свертывания крови полностью или частично нарушается. Гемостаз является довольно сложным процессом и состоит из нескольких стадий, последовательно сменяющих друг друга. Под воздействием определенных факторов свертывания начинается процесс тромбообразования, в результате которого образуется кровяной сгусток, закупоривающий место повреждения сосуда. При БВ снижается в крови содержание особого белка – фактора Виллебранда, который обеспечивает агрегацию тромбоцитов и их прилипание к поврежденному эндотелию.

Главная причина болезни – полиморфизм гена, кодирующего синтез фактора Виллебранда. В результате он синтезируется в недостаточном количестве или вообще отсутствует в крови. БВ встречается как среди мужчин, так и среди женщин. В связи с физиологическими особенностями строения женского организма, обусловленными репродуктивной функцией, геморрагический синдром проявляется у женщин наиболее часто.

БВ часто протекает легко и может быть вообще не диагностирована. Дефицит ФВ обычно заканчивается кровотечениями из органов, имеющих развитую капиллярную сеть – кожу, ЖКТ и матку. Тяжелая форма заболевания, проявляющаяся клинически, возникает у людей с I (О) группой крови. Банальное кровотечение из носа или из лунки после удаления зуба может закончиться смертью больного.

Лечение гемартроза

Чтобы добиться положительного результата от курса лечения, врач подбирает методику, исходя из анализов и стадии заболевания. Как можно вылечить гемартроз коленного, локтевого, плечевого и других суставов:

• Прокол синовиальной сумки, откачивание крови и промывание капсулы препаратами.
• Снятие отёков при помощи глюкокортикоидосодержащих инъекций.
• Лечение суставной и околосуставной полостей антибиотиками.
• Наложение тугой повязки, лонгеты, гипса или применение костылей.
• При гемофилии — стационар и приём антигемофильных лекарств.
• Артроскопия и электрокоагуляция поражённых суставов.
• Физиотерапевтические методы лечения, ЛФК, массаж, лечение магнитом и ультразвуком.

В сети клиник ЦМРТ вам подберут наиболее щадящий способ вылечить патологию:

Диагностика

Диагноз гемартроза выставляется травматологом-ортопедом на основании клинических данных и истории болезни. Для того чтобы исключить повреждения костей, всех пациентов с подозрением на гемартроз направляют на рентгенографию коленного сустава. При необходимости (например, при подозрении на разрыв связок или повреждение хряща) могут быть назначены другие дополнительные исследования: КТ коленного сустава или МРТ коленного сустава, артроскопия и т. д. Подозрение на нетравматический гемартроз является показанием для консультации гематолога.

КТ коленных суставов. Уровень жидкости в супрапателлярной сумке слева у пациента с переломом мыщелков левой большеберцовой кости.

Методы диагностики

Чтобы избавиться от дефекта или облегчить состояние при сложных стадиях, следует обращаться к врачу и проходить тщательную диагностику. Самым достоверным способом исследования считается МРТ — с её помощью возможно изучить состояние любых мягких тканей на клеточном уровне. МРТ показывает отклонения в развитии, наличие осколочных ран, инородных тел в суставной капсуле или жидкости. Другие методы обследования на гемартроз:

• УЗИ суставов и мягких тканей для оценки состояния, структуры и расположения;
• рентгенография для подтверждения или опровержения повреждений костей;
• пункция синовиальной жидкости для выявления геморрагических патологий.

В сети клиник ЦМРТ специалисты применяют современные методы диагностики:

Повреждение связок голеностопного сустава

При подворачивании стопы внутрь пяточно-малоберцовая связка сначала натягивается, а затем растягивается, разрывается или отрывается от пяточной кости. Диагноз устанавливают на основе анамнеза и клинических проявлений – подкожного кровоизлияния и отека у латеральной лодыжки, локальной болезненности и ограничению движений в суставе, в основном при супинации и сгибании стопы. Обследование обязательно заканчивают рентгенографией голеностопного сустава, чтобы исключить перелом латеральной лодыжки.

Лечение. Сначала бинтуют голеностопный сустав. В условиях травмпункта на 3 недели накладывают гипсовый сапожок до верхней трети голени. После этого больному назначают восстановительное лечение и рекомендуют в течение 6 мес носить пронаторы. Если после того, когда сбросят гипсовый сапожок, будет выражена функциональная недостаточность связи, — рекомендуют пластическое ее восстановления.

Пронационно-абдукционное подворачивание стопы, как правило, вызывает отрывной перелом медиальной лодыжки, разрывы же медиальной (дельтовидной) связи бывают редко. Практически не бывает разрывов межберцового синдесмоза без перелома лодыжек.

Повреждение собственной связки надколенника встречается редко и возникает вследствие прямого удара (при падении на согнутую ногу). Чаще связка отрывается от надколенника, реже – от бугристости большеберцовой кости.

Симптомы. Контуры колена сглажены, надколенник расположен чуть выше, чем на здоровой ноге, больной в положении лежа не может активно поднимать ногу, выпрямленную в колене. Пальпаторно определяют локальную болезненность и ослабление связи. Обязательно делают рентгенографию в двух проекциях, чтобы исключить отрыв нижнего края надколенника.

Лечение. При неполном разрыве, когда сохраняются боковые фиброзные ткани, больному фиксируют выпрямленную конечность гипсовым тутором на 3 недели. Далее назначают массаж, парафиновые аппликации и ЛФК. Если есть полный разрыв связки, показана операция – сшивание или пластическое укрепление сшитой связи.

Причины геморрагического синдрома

Причины геморрагического синдрома довольно разнообразны:

• Расстройство свертывания крови как врожденные, так и возникшие на протяжении жизни (коагулопатии);
• Изменения со стороны тромбоцитов — уменьшение в количестве, изменения в морфологии (тромбоцитопении и -патии);
• Нарушение целостности сосудистых стенок (васкулиты как инфекционного, так и неинфекционного генеза);
• Сочетанная патология — болезнь Виллебранда;
• Вторичные формы — при опухолях кроветворной ткани, патологии печени.

В зависимости от преобладающей причины и механизма развития принято выделять две большие группы разновидностей геморрагического синдрома:

1. Врожденные формы.
2. Приобретенные типы патологии.

Среди наследственных причин геморрагического синдрома — известное многим заболевание гемофилия. Это врожденная коагулопатия, при которой не хватает каких-либо факторов свертывающей системы крови. Заболевание встречается с частотой примерно 1 на 50 тыс новорожденных.

Другое наследственное заболевание с геморрагическим синдромом — болезнь Виллебранда. Она связана с генетическим дефектом фактора, принимающего участие в агрегации тромбоцитов. Врожденные телеангиэктазии характерны для болезней Рандю-Ослера, Луи-Бар, наследственного ангиоматоза.

Геморрагический синдром вследствие приобретенных причин развивается при тромбоцитопатии, ДВС-синдроме, васкулитах, спровоцированных вирусами, злоупотреблением лекарствами (сульфаниламиды, хинин), травмах, различных шоках, гемотрансфузиях и др. Приобретенные тромбоцитопении со снижением количества кровяных пластинок и геморрагическим синдромом развиваются также при патологии кроветворения, некоторых аутоиммунных заболеваниях, опухолях.

Приобретенная избыточная кровоточивость обычно связана с изменениями сосудистых стенок на фоне воспаления, травмы, иммунного или токсического действия, то есть возникает васкулит. Нарушение агрегационных и структурных свойств тромбоцитов (тромбоцитопатия) провоцирует продолжительный прием лекарств (антиагрегантов). Кроме того, тромбоцитопатию способны вызвать метаболические расстройства.

Наследственные разновидности геморрагического синдрома могут появляться в связи с несколькими патогенетическими механизмами, но для них всегда свойственно обнаружение той или иной генетической мутации или специфического гена. Генетическая аномалия может влиять на все или только отдельные звенья свертывания — нарушения со стороны тромбоцитов, факторов, стенок сосудов.

Коагулопатии — это нарушения свертывания, связанные с изменением количества или структуры факторов свертывания. При геморрагическом синдроме имеет место гипокоагуляция, то есть коагулопатия со сниженной свертываемостью крови. Такое нарушение прослеживается при наследственных заболеваниях — гемофилия, болезнь Виллебранда. Патогенез геморрагического синдрома при коагулопатиях связан с сильным снижением выработки плазменных факторов свертывания и увеличением активности системы фибринолиза.

Вазопатия — это патология сосудистых стенок, сопровождающаяся повышением их проницаемости и формированием телеангиэктазий. Она чаще всего диагностируется у детей и подростков в виде кожных изменений.

Важно знать, что геморрагический синдром может проявляться не только на коже. На слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах и под их капсулой, в клетчатке забрюшинного пространства и в полостях признаками избыточной кровоточивости будут плоскостные кровоизлияния, гематомы в виде полостей, свободное скопление крови (гемоторакс, например)

Иногда проявления на коже значительно уступают по масштабу и угрозе для здоровья невидимым глазом внутренним проявлениям.

Диагностика гемартроза

Диагностикой и лечением гемартроза занимается травматолог-ортопед. В задачу специалиста входит сбор анамнеза, анализ жалоб, осмотр и пальпация пораженного участка. Далее назначаются следующие исследования.

• Рентгенография для выявления патологических изменений в суставных структурах и степени их выраженности.

• УЗИ, магнитно-резонансная- и компьютерная томография для более детального исследования тканей. Эти диагностические методы позволяют определить точное количество крови в суставной полости.

• Диагностическая артроскопия для исследования костных структур, хрящевой ткани, капсульно-связочного аппарата. Метод помогает установить наличие крови и костных образований в суставной полости, а также предусматривает забор биоматериала для дальнейшего гистологического исследования. Манипуляция отличается высокой точностью и проводится при помощи артроскопа – специального аппарата, подвижная часть которого вводится в полость сустава через маленький разрез.

Если гемартроз не является следствием травмы, пациент направляется к врачу-гематологу – специалисту, который занимается лечением заболеваний крови и органов кроветворения.

В некоторых случаях требуется проведение дифференциальной диагностики с гидрартрозом (водянкой сустава). Заболевание сопровождается скоплением синовиальной жидкости в суставной полости и, в отличие от гемартроза, не приводит к болевым ощущениям, изменению цвета кожных покровов, ограничению движений. Вызывает отечность, ощущение дискомфорта, иногда тугоподвижность.

Повреждение коллатеральных связок коленного сустава

Растяжение, отрыв или разрыв коллатеральных связок возникают вследствие чрезмерно сильного бокового отклонения голени. Чаще повреждается большеберцовая коллатеральная связка при выделении несколько ротированной голени. Иногда повреждение связки сопровождается гемартрозом, сочетается с разрывом медиального мениска. Малоберцовая коллатеральная связка повреждается редко вследствие чрезмерного приведения голени.

Симптомы. В области повреждения видна припухлость, иногда подкожный синяк. Пальпаторно определяют резкую локальную болезненность. Степень недостаточности связи проверяют отклонением разогнутой голени в противоположную сторону, хоть в остром периоде через боль это сделать не всегда удается. Обязательно делают рентгенографию коленного сустава, так как при переломе мыщелка голени бывает аналогичная симптоматика, а также отрыв кусочка кости на месте ее прикрепления.

Рентгенодиагностику разрыва коллатеральных связок с помощью распорок (между голеностопными суставами) и сжатием между собой колен ремнем (при разрыве большеберцовой связки) практически не применяют за боли в остром периоде.

Лечение. Если есть гемартроз, сустав пунктируют и вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют гипсовым тутором в несколько согнутом (15-20 °) положении, чтобы расслабить связки (сблизить точки ее прикрепления). При моделировании тутором голень удерживают наклоненной (приведенной или отведенной) в сторону поврежденной связи. Через 5-6 недель гипсовую повязку снимают и проверяют степень ее недостаточности. Если нет боковых патологических движений, то назначают активную лечебную физкультуру, массаж мышц, тепловые процедуры. Работоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес.

В случае, когда есть боль, шатательные боковые движения в колене выпрямленной ноги, больному рекомендуют операцию – восстановление коллатеральной связки.

Если есть жидкость в суставе, колено порой бывает несколько изогнутым, что приводит к расслаблению связок. Тогда можно ошибиться с выводом. Только после пункции удается выпрямить ногу и выявить боковую патологическую подвижность голени.

Повреждение скрещенных связок коленного сустава встречаются относительно редко и сочетаются преимущественно с повреждением большеберцовой коллатеральной связки, а иногда – с повреждением мениска. Чаще повреждается передняя скрещенная связка, редко – задняя, иногда – все связки коленного сустава (при вывихах голени).

Механогенез травмы. Передняя крестообразная связка повреждается в момент насильственного отведения и ротации переразогнутой в колене ноги или удара голени сзади. В зависимости от интенсивности действующей силы она может растягиваться, разрываться или отрываться от места прикрепления, а иногда – отрывать межмыщелковое повышение большеберцовой кости.

При ударе спереди по голени, согнутой в колене, повреждается задняя скрещенная связка.

Симптомы. Сразу после травмы бывает очень трудно установить даже незначительное повреждение скрещенных связок. Сильная боль и клинические симптомы перекрываются симптомами других повреждений – разрывом коллатеральной связки, поражением мениска, гемартрозом.

Диагноз уточняют после того, как уменьшатся боль, реактивный отек колена.

Характерный симптом для повреждения скрещенных связок – симптом выдвижного и задвижного ящика. Больной садится на кресло, сгибает голень в колене до 90 °, упирает стопу в пол. Хирург охватывает обеими руками верхнюю треть голени, оттягивает ее к себе и обратно. Если разорвана передняя крестообразная связка, то голень смещается относительно мыщелков бедренной кости вперед (симптом выдвижного ящика), а если разорвана задняя связка, – назад (симптом задвижного ящика). Если есть недостаточность крестообразной связки, появляется со временем также нестабильность в коленном суставе при ходьбе, некоторое переразгибание и ротация голени, больной щадит ногу и хромает.

Лечение. Если есть гемартроз, коленный сустав пунктируют, отсасывают кровь и вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют циркулярно-гипсовой повязкой в несколько согнутом положении (на 15-20 °) колена на 4-6 недель. За это время больной занимается импульсной гимнастикой, ходит на костылях, не нагружая ноги.

Патологическая анатомия

Количество крови в суставе зависит от характера повреждения суставных элементов и колеблется в широких пределах. Наиболее значительные скопления крови наблюдаются в коленном суставе вследствие особенностей его строения. Синовиальная оболочка при Г. пропитывается кровью, утолщается, становится отечной и остро реагирует гиперсекрецией синовиальной жидкости (см.). Кровь, если целостность капсулы сохранена и отсутствуют внутрисуставные переломы, смешивается с синовиальной жидкостью, обладающей фибринолитическими свойствами, и долго не свертывается. Развивается картина серозного воспаления, и жидкость в полости сустава имеет серозно-геморрагический характер. Несвернувшаяся кровь при Г. всасывается по лимф, путям, а форменные элементы ее благодаря фагоцитозу рассасываются. Часть фибрина крови оседает на хрящевые поверхности, внутрисуставные образования и синовиальную оболочку и организуется. При более тяжелых повреждениях может наступить свертывание крови, в синовиальной оболочке возникают рубцовые изменения, нарушается сложный механизм образования синовиальной жидкости и всасывания ее; функция сустава при этом частично нарушается.

При открытых и проникающих повреждениях суставов в случае присоединения инфекции Г. способствует развитию гнойного артрита (см. Артриты) или остеоартрита (см.). При гемофилии часто повторяющиеся Г. могут привести к тяжелым дегенеративным изменениям всех суставных элементов (см. Артрозы).

Прогноз

Прогноз при Г. зависит от основного повреждения; при гемофилии вследствие повторных Г. сохранение функции сустава весьма проблематично.

После Г. может развиться посттравматический синовит, протекающий длительно (2—3 мес. и более), трудно поддающийся лечению и нередко рецидивирующий не только в ближайшие, но и в отдаленные сроки.

Библиография: Зайцев Г. А. О повреждениях коленного сустава у детей, Труды Ленингр, педиат, мед. ин-та, т. 36, с. 298, 1965; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, с. 366, М., 1967; Лёнюшкин А. И. и Лихтен М. Я. Детская амбулаторно-поликлиническая хирургия, М., 1967; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 2, с. 281, М., 1964.

А. В. Каплан; Ю.,М. Городничева (дет. хир.).

Профилактика

Профилактика геморрагического синдрома начинается еще в роддоме. Предотвратить геморрагии у недоношенных новорожденных призван витамин К, вводимый малышам с целью профилактики в минимальной дозе (1 мг) сразу после рождения.

В целях предупреждения гемофилии в семьях, где случаи заболевания имели место быть, будущим родителям следует посетить генетика для расчета риска рождения больного ребенка.

При наличии повышенной кровоточивости, приеме кроверазжижающих препаратов, пациент обязан сообщать об этих обстоятельствах стоматологам, хирургам и другим специалистам, действия которых могут повлечь кровотечения.

Лечение

При терапии ортопеды применяют различные методы. Например:

• пункцию сустава – устранение вылившейся жидкости из внутрисуставной полости;
• фиксирующую повязку;
• установку задней гипсовой лонгеты на срок до двух-трех недель;
• артроскопию – при серьезных отклонениях связок, наличии костных или хрящевых фрагментов;
• физиотерапевтические способы (использование аппаратов ультравысокочастотной физиатрии и др.);
• ограничение или полное исключение нагрузки на место поврежденного состава;
• лечебную гимнастику в период выздоровления.

На первой стадии пункцию не осуществляют, поскольку такое количество рассасывается самостоятельно. На ногу накладывают лонгету, 1-2 дня рекомендуют прикладывать холод, сохранять возвышенное положение конечности и ограничить нагрузку. В последующем назначают УВЧ. Срок иммобилизации зависит от главного травмирования.

Если количество плазмы составляет 25-30 мл, необходим анализ. Его осуществляют под местной анестезией.

Недуг третьей степени, как правило, сопутствует тяжелым увечьям. В таких случаях больных госпитализируют в травматологическое отделение. Анализы берут по мере накопления кровяного вещества. Если последнее возникает при отсутствии сильных увечий, это также считается поводом для госпитализации. Наряду со стандартными лечебными мероприятиями в таких случаях проводится детальное обследование: определение свертываемости, МРТ, КТ, осмотры других специалистов и т.д.

Лечение

В целом, лечение гемартроза колена основывается на удалении кровянистой жидкости с последующим промыванием и введением противовоспалительного и обезболивающего препарата. Кровяную жидкость удаляют посредством пункции, после которой в сустав вводится гидрокортизон или кеналог, снимающие воспалительный процесс и болевой синдром. Пункция, как правило, проводится с применением местной анестезии. Сначала врач с помощью шприца с тонкой иглой вытягивает из больной области скопившуюся кровяную жидкость, после чего на пораженное колено необходимо наложить утягивающую повязку.

После процедуры наступать на больную ногу настоятельно не рекомендуется. Подобное лечение длится около двух-трех недель и осуществляется только в случае раннего обнаружения заболевания сразу после произошедшего кровоизлияния. Только при таких условиях подобное лечение приведет к полному восстановлению самого сустава и его подвижности. Лечение гемартроза коленного сустава гемофилической природы первостепенной необходимостью видит остановку кровотечения посредством внутривенного введения антигемофильного глобулина, также делают переливания плазмы крови.

Если повреждения чересчур серьезные или коленный гемартроз находится в запущенной стадии, лечение основывается на хирургическом вмешательстве. Подобная операция называется артроскопией. Она эффективна даже при очень серьезных нарушениях. Возможны и такие ситуации, когда артроскопия оказывается бессильной, бывает это обычно при сильных повреждениях. Тогда спасти ситуацию поможет эндопротезирование. Эндопротезирование предполагает замену родного сустава на искусственные протезы, которые, во избежание отторжения, обычно изготавливают из нейтральных материалов вроде титана или тефлона.