Почему у вас точно нет биполярки? рассказывает психиатр

Как проходит диагностика биполярного расстройства?

Прежде всего, БАР – это эндогенное психическое расстройство, точные причины которого до конца не изучены. На данный момент ученые точно установили факторы, которые могут влиять на его развитие:

Генетика. Расстройство передается по наследству, эта причина проявляется в 70% случаев.

Пол. Биполярные формы чаще встречаются у мужчин, монополярные – у женщин.

Черты личности. БАР чаще диагностируется у людей с меланхолическим и статотимическим типом личности, которые проявляют выраженную тягу к упорядоченности и постоянству, повышенное чувство ответственности.

БАР невозможно диагностировать при помощи физиологических методов обследования. Врачу не поможет анализ крови, электроэнцефалограмма или МРТ головного мозга.

Поэтому психиатр использует другие инструменты:

История болезни

Это часть дифференциальной диагностики – исключения у больного других болезней, которые могли дать симптомы БАР. Например, маниакальные и депрессивные эпизоды могут проявляться при нарушениях функций щитовидной железы, инфекционных и неврологических патологиях, онкологии мозга. Здесь врачу помогают обследования.

Изучение симптомов и наблюдение

Формально обязательный критерий для диагностики БАР – это наличие у больного минимум 2 аффективных эпизодов, хотя бы один из которых – маниакальный или смешанный.

Но на деле врачу нужно изучить гораздо больше факторов.

Например, БАР – заболевание эндогенное, то есть сформированное по внутренним причинам. А у пациента, который пришел на прием с уверенностью в своем БАР, могут быть выявлены экзогенные (внешние) причины нарушений:

Также врачу нужно провести дифференциальную диагностику БАР с другими психическими заболеваниями со схожей симптоматикой:,,.

В этом психиатру помогают специальные скрининговые инструменты (например, опросник расстройства настроения MDQ и шкала диагностики биполярного спектра BSDS). А еще – медикаменты.

Так, при дифференциальной диагностике БАР и депрессии проводится терапия антидепрессантами. У больного БАР отмечается слабый ответ на терапию или переключение состояния на гипоманию.

И только после тщательных обследований, изучения симптомов, семейной и индивидуальной истории болезни, дифференциальной и скрининговой диагностики, а также наблюдения за течением состояния больного врач ставит диагноз биполярного расстройства.

И будьте здоровы!

Ваши Василий и Екатерина Шуровы

Online-консультации врачей

Консультация сурдолога (аудиолога)

Консультация проктолога

Консультация маммолога

Консультация радиолога (диагностика МРТ, КТ)

Консультация специалиста в области лечения стволовыми клетками

Консультация доктора-УЗИ

Консультация нарколога

Консультация кардиолога

Консультация сексолога

Консультация нефролога

Консультация невролога

Консультация гастроэнтеролога

Консультация онколога

Консультация гастроэнтеролога детского

Консультация семейного доктора

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Почему БАР трудно диагностировать

Биполярно-аффективным расстройством страдает до 7% населения Земли. Однако, кажется, что оно более распространено. Это происходит из-за того, что люди часто «диагностируют» его себе самостоятельно — основываясь на частой смене настроения. На самом деле, расстройство может проявляться по-разному. Из-за этого БАР легко спутать с другими расстройствами или особенностями личности. 

Биполярно-аффективное расстройство I и II типа и циклотимия

Выделяют два вида биполярно-аффективного расстройства. Они отличаются степенью выраженности маниакального эпизода, длительностью эпизодов, ведущими эмоциями и наличием генетической предрасположенности к расстройству.

При БАР I типа ярко заметны оба эпизода и их смена. Они настолько интенсивны, что человек может впадать в психотическое состояние. Убедить человека в таком состоянии пойти к психотерапевту крайне трудно. Мания может казаться ему «суперсилой», наделять ощущением всемогущества, «особой миссией».

БАР II типа предполагает более сглаженные маниакальные эпизоды. Они не соответствуют всем критериям мании, поэтому называются гипоманией. В таком состоянии человек более активен, чем обычно — но не настолько, чтобы это привело к резким необдуманным переменам в жизни, потере денег или психозу. 

В случае, когда циклы выражены неярко, но человек испытывает стабильные заметные перепады настроения — можно говорить о циклотимии. Циклотимия похожа на БАР, но в поведении и самочувствии человека недостаточно критериев, чтобы диагностировать маниакальные, гипоманиакальные или депрессивные эпизоды

Она нередко вырастает в биполярно-аффективное расстройство, поэтому распознавать ее на ранних этапах тоже важно

БАР и депрессия

Из-за неярких гипоманиакальных эпизодов БАР II типа часто путают с депрессией. Клиент приходит на терапию именно с таким запросом: депрессивные эпизоды он переживает «по полной программе» — и именно с ними хочет разобраться. 

Опытный терапевт должен убедиться, что течение депрессии непрерывно, чтобы ставить этот диагноз. Хотя при депрессии эпизоды могут быть цикличны, они чередуются с нормальным состоянием — без прилива энергии и сильных эмоций. Кроме того, возникновение депрессивных эпизодов не подчинено определенной внутренней схеме — иными словами, они не происходят через равные промежутки времени.

БАР и зависимости

Прежде чем диагностировать биполярно-аффективное расстройство, нужно убедиться, что у человека нет зависимости от алкоголя или наркотиков. Они могут вызывать схожий эффект: ажитацию во время употребления и «депрессию» во время отмены. 

Если зависимость сочетается с БАР, она сильно усугубляет ее течение: циклы становятся более частыми и интенсивными. На психотерапии в таком случае сначала работают с зависимостью.

БАР и шизофрения

Как мы писали, при БАР I типа человек может впадать в психотические состояния: видеть галлюцинации, слышать голоса, начать верить в странные, нереальные вещи. Раньше по МКБ (Международная классификация болезней) БАР носило название «Маниакально-депрессивный психоз».

Из-за этого можно спутать БАР с шизофренией. Это опасно, потому что лечение при двух диагнозах совершенно разное. 

БАР и нарциссическое расстройство личности

Иногда люди с нарциссический расстройсвом личности входят в циклы, схожие с маниакально-депрессивными при БАР. Разница в том, что при БАР объективной внешней причины не существует: все процессы обусловлены биохимически. При нарциссическом расстройстве событийная причина будет — правда, клиент может ее не осознавать.

БАР и пограничное расстройство личности

При пограничном расстройстве личности (ПРЛ) человеку трудно контролировать эмоции; он ведет себя нестабильно, особенно в отношениях — может идеализировать, а потом обесценивать партнера, — и очень боится остаться в одиночестве. ПРЛ часто встречается вместе с БАР, что серьезно усложняет диагностику. 

Также ПРЛ можно спусть с БАР из-за частых колебаний настроения. Разница в том, что при ПРЛ смена настроений — реакция на стресс (особенно в отношениях). При БАР, как мы уже писали, смена циклична и подчиняется только внутренним законам. 

Даже опытные терапевты сомневаются и ошибаются. А диагностировать БАР самостоятельно практически невозможно: нужно понимать, как работает человеческая психика, замечать все детали собственного поведения и смотреть на себя беспристрастно. 

Как диагностировать расстройство?

Аффективные расстройства определяются при помощи сбора анамнеза и полного психиатрического обследования. Проводится изучение особенностей психической деятельности пациента, для этого назначают медико-психологическое обследование.

Также может быть назначено более полное медицинское обследование с целью дифференцировать расстройства настроения с другими заболеваниями: неврологическими болезнями (эпилепсия, опухоль мозга, рассеянный склероз), эндокринными патологиями, психическими расстройствами с аффективными проявлениями (шизофрения, органические расстройства личности).

В случаях органической природы аффективного расстройства у пациентов наблюдаются снижение умственных способностей и нарушение сознания.

Симптомы Биполярноого аффективного расстройства:

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение, двигательное возбуждение, идеаторно-психическое возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий:

Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение

Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Умеренно снижается продолжительность сна.

Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы

Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое, двигательное возбуждения ярко выражены. Выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные нереальные проекты. Длительность сна снижается до 3-4 часов в сутки.

Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна, состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме, некоторым снижением настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией.

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

• Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.
• Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.
• Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Аффекты тоски и тревоги мучительно переживаются больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть , чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.
• Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

По каким симптомам ставится диагноз «биполярное расстройство»? Как проявляется болезнь?

Болезнь БАР характеризуется сильными перепадами настроения. Настроение на несколько месяцев, недель или (реже) на несколько часов «впадает в крайности» — становится слишком веселым и слишком плохим.

Мания или гипомания — это повышенное настроение и бурная физическая и психическая активность

Умственная деятельность становится неоднородной — внимание улавливает каждую деталь, но его сложно надолго сконцентрировать на чем-то одном. Мысли постоянно «скачут», одна идея быстро сменяется другой

Все эмоции усиливаются: радость — до эйфории, раздражение и обида — до агрессии, подозрительность — до паранойи. Физическая активность также повышается: спать почти не хочется (три часа сна кажется достаточно), сексуальное влечение возрастает. Поведение становится импульсивным, безрассудным, иногда даже авантюрным и эксцентричным. Человек может стать одержимым какой-то идеей. В эпизоде мании могут появиться бред и галлюцинации.

Гипомания нравится всем, кто ее хотя бы раз переживал. При гипомании, в отличие от мании, реже возникают бред или галлюцинации, сохраняется критичность, агрессия ниже. Тем не менее, гипомания — это не нормальное для психики состояние, мозг работает в усиленном режиме. На ускорение психических процессов идут резервные ресурсы, а когда они заканчиваются, наступает полное истощение. При гипомании психика как бы бежит спринт. Представьте, если вы всю жизнь будете только бегать — организм быстро истощится и износится. Так же и с психикой. Гипомания может переходить в более неприятные состояния — манию или депрессию.

Другим признаком биполярного расстройства будет не просто плохое настроение, а депрессия, от легкой непродолжительной до тяжелой длительной. Здесь все наоборот. Активность падает: когда нужно что-то делать, нет ни сил, ни желания

Умственная деятельность дается еще сложнее: кроме отсутствия желания и сил, сложно сконцентрировать внимание, вспомнить, проанализировать, принять решение. Переживание эмоций притупляется, за исключением обостряющихся обидчивости, чувства вины, безысходности, растерянности, тревоги или безразличия

Меняется аппетит, появляется бессонница или чрезмерная сонливость. Даже если вы очень жизнелюбивый человек, при тяжелой депрессии появляются суицидальные мысли. При выраженной депрессии могут возникать бредовые идеи, галлюцинации.

Эти фазы могут сменять друг друга, могут проявляться одновременно. Длительное время может проявляться только один полюс — тогда даже врачи вместо правильного диагноза «БАР» могут сначала поставить «депрессию». Перерывы между эпизодами (интермиссии) у всех разные — это может быть месяц, год, три года, пять лет.

У здорового человека смены активности психических процессов не столь контрастны, в большей степени поддаются регулированию. Они не приводят к ухудшению повседневного функционирования — человек может успешно справляться с возлагаемыми на него профессиональными, академическими обязанностями, устанавливать и поддерживать отношения с окружающими.

В чем причины биполярного расстройства психики?

К сожалению, наука не может ответить, почему возникает БАР. Известно только, что в этом участвует много взаимодействующих друг с другом факторов.

Сейчас возникновение и развитие болезни рассматривают через биопсихосоциальную модель (БПСМ). Согласно этой модели, на развитие заболевания влияют три фактора — биологический, психологический и социальный.

Биологический фактор включает в себя генетику, физиологические и биохимические особенности организма.

К психологическим факторам развития биполярного расстройства относятся количество и интенсивность стрессовых переживаний, копинг-стратегии, особенности характера, эмоциональной сферы, мышления.

Социальные факторы — культурно-политическая обстановка, экономическое положение, микросоциальная среда (семья, друзья, профессиональная среда, знакомые).

Возникновение и развитие БАР обусловлено не одним из этих факторов, а является следствием их взаимодействия.

Вопросы типа «Почему я?», «Из-за чего возникает БАР?», на которые невозможно получить ответ, называются руминациями. Мыслительные цепочки, которые возникают при обдумывании таких вопросов не приводят к ответу, а приводят к снижению настроения, повышению тревоги и чувству безысходности. Переключиться или абстрагироваться от таких мыслей помогут психотерапевтические техники и общение с близкими людьми.

Новаторские методы лечения биполярного расстройства

Целями лечения биполярного расстройства являются:

• Устранение симптомов аффективного приступа (т. е. депрессии или эйфории).
• Введение пациента в ремиссию и ее поддержание в течение как можно более длительного времени (в идеале – постоянно).
• Социализация пациента, его возвращение к нормальной жизни.

Именно такой подход принят в настоящее время в лечении биполярного расстройства за границей, в отличие от того, что часто практикуется в странах бывшего СССР, когда ограничиваются лишь первым этапом.

Все методы терапии БАР делятся на два типа – медикаментозные и немедикаментозные. Ко второй группе относятся психотерапия, мероприятия по реабилитации и социализации.

На основании многолетних клинических наблюдений и исследований, разработаны и периодически обновляются протоколы терапии БАР, которые регламентируют лекарственное и безлекарственное лечение в зависимости от возраста пациента, стажа болезни, наличия предшествовавшей терапии и ряда других параметров.

Лекарственная терапия подбирается индивидуально, это может быть один или комбинация из следующих групп препаратов:

• Нормотимики – препараты, стабилизирующие настроение, которые удерживают его в приемлемом диапазоне, предотвращая острые эпизоды гипомании и депрессии. Это вальпроевая кислота, препараты лития, Карбамазепин и т. д.
• Нейролептики, или антипсихотики – способствуют устранению психоза, таких его проявлений, как галлюцинации и иллюзии. В эту группу входят Галоперидол, Флюанксол.
• Антидепрессанты – в первую очередь, Флуоксетин, а также Циталопрам, Пароксетин, Сертралин.

К психосоциальным методам, доказавшим свою эффективность в терапии БАР, относятся следующие виды терапии:

• Когнитивно-поведенческая;
• Семейная;
• Интерперсональная;
• Социально-ритмическая.

Кроме того, дополнительно может применяться электросудорожная терапия (ЭСТ), которая показана при острых эпизодах, особенно в тех случаях, когда ограничены возможности приема лекарственных препаратов.

Хронические расстройства настроения

Аффективные расстройства хронического характера:

1. Дистимия – хроническое нарушение, сходное с клинической депрессией, однако симптомы имеют меньшую интенсивность и большую продолжительность. Дистимия длится не менее 2 лет, с преобладанием депрессивного состояния. Из-за длительности данного состояния его часть путают с наличием у человека соответствующих черт характера.
2. Циклотимия – аффективное расстройство, сходное с биполярным расстройством, при котором наблюдается смена состояний легкой депрессии и гипертимии (иногда гипомании). Между эпизодами аффективных состояний протекает период психического здоровья. Симптомы циклотимии являются менее выраженными, чем у биполярного расстройства, однако во многом схожи. Основное отличие в разной степени интенсивности проявлений, циклотимия не оказывает значительного влияния на социальную функцию больного.
3. Гипертимия – беспричинно повышенное настроение, с большим приливом сил и бодрости, активностью в социальной сфере, наличие неадекватного реальной ситуации оптимизма и высокой самооценки.
4. Гипотимия – стойкое пониженное настроение, сниженная двигательная активность, сниженная эмоциональность.
5. Хроническая тревога – состояние внутреннего беспокойства, постоянного ожидания негативных событий. Сопровождается двигательным беспокойством и вегетативными реакциями. Возможен переход в состояние панического страха.
6. Апатия – состояние полного равнодушия к себе, событиям и окружающим людям. У пациента отсутствуют стремления, желания, он бездеятелен.

Выделяют следующие варианты БАР

 — униполярные (монополярные),  при которой чередуются только маниакальные или депрессивные  фазы ( рассматривается в рамках реккурентного депрессивного расстройства).

— биполярные:

1. Биполярный тип I, заключается в чередовании депрессивных и маниакальных (смешанных) эпизодов.
2. Биполярный тип II. В силу слабой выраженности маниакальной фазы, которая проявляется в виде гипомании  и наличия полноценной депрессивной  фазы, диагностируется труднее, но встречается гораздо чаще первого. 

Скрининг на БАР II типа должен проводиться у всех молодых депрессивных пациентов и у всех пациентов с рекуррентной депрессией. Пациенты с нераспознанным БАР II типа часто получают монотерапию антидепрессантами, что приводит к развитию индуцированной гипоманиии или мании, хотя больше пользы они могли бы получить от назначения нормотимиков или их комбинации с антидепрессантами.

Варианты течения:

• альтернирующий тип течения —  характеризуется сменой аффективных фаз через период интермиссии;
• континуальный (циркулярный) тип течения (лат. psychosis circularis continua C. C. Корсакова) — при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.
•  Быстро циклическое течение – определяется развитием не менее 4  аффективных фаз в течение года.При этом каждый депрессивный эпизод длится не менее, чем две недели, каждый маниакальный или смешанный эпизод — не менее одной недели, каждый гипоманиакальный эпизод — как минимум 4 дня.
•  Ультрабыстрые циклы-чередование периодов депрессии и мании в течение одного дня, когда состояние практически невозможно отличить от смешанного аффекта.

Если депрессивный и маниакальный фазы обладают мягким характером — их проявления неяркие, сглаженные, то такой биполярный психоз называют «циклотомия».

Куда обратиться за консультацией и помощью?

Есть разные варианты получения психиатрической и психотерапевтической помощи.

Государственные психиатрические больницы и психоневрологические диспансеры по месту проживания.

Кризисная линия доверия — можно позвонить при суицидальных мыслях. Телефон: 8 (800)100-49-94.

Частные клиники, лицензированные на оказание медицинской помощи. Подлинность лицензии всегда можно и нужно проверить на сайте лицензирующего органа. Не забывайте проверять подлинность образования специалистов, к которым вы обращайтесь.

Ни один вариант не может на сто процентов гарантировать лучшую психиатрическую помощь. При сомнениях и дискомфорте всегда можно сменить врача, выслушать несколько мнений и попробовать разные варианты лечения. Хороший специалист всегда сможет рассказать про диагноз и курс лечения, подкрепит свои слова данными современных исследований. Выбор остается за вами.

Запомнить про биполярное расстройство

Биполярное расстройство личности — это хроническое психическое заболевание, которое нужно лечить. При лечении и соблюдении профилактических мер, оно не приводит к госпитализации и позволяет сохранить высокое качество жизни.

Вы можете улучшить свое самочувствие, если будете следовать рекомендациям:

1. Наблюдаться у психиатра и принимать лекарства;
2. Не бросать и самостоятельно не менять комбинации и дозировки препаратов;
3. Отслеживать изменения в своем состоянии. Например, с помощью рабочей тетради (Centre for Clinical Interventions), карты самостоятельной регистрации колебаний настроения и листа самоотчета;
4. Пройти курс психотерапии для формирования хороших навыков и стратегий преодоления стресса;
5. Продолжать работать и учиться по мере возможности;
6. Поддерживать хорошие взаимоотношения с семьей и друзьями, не изолировать себя. Предупредить близких о своей болезни – БАР;
7. Вести здоровый образ жизни.

Заботьтесь о своем здоровье и живите в гармонии собой.

Лечение Биполярноого аффективного расстройства:

Разделяется лечение депрессий, маний и профилактическая терапия приступов. Особенности терапии определяются глубиной аффективных нарушений и наличием других продуктивных симптомов. При депрессивных эпизодах используют чаще антидепрессанты, электросудорожная терапия, лечение депривацией сна, растормаживание закисью азота

При лечении депрессивной фазы антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, то есть перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное, а что более вероятно, в смешанное, что может ухудшить состояние пациента и, что более важно, смешанные состояния очень опасны в плане суицида. Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения — нормотимиками, а ещё лучше с атипичными антипсихотиками

При маниакальных эпизодах сочетания карбоната лития и нейролептиков.

Депрессивная фаза

Для биполярного расстройства свойственны выраженные депрессивные эпизоды. Эта фаза может длиться до года и проявляться не только общим подавленным состоянием, но и полным отсутствием интереса к жизни. У пациента наблюдается ощущение собственной ненужности, ухудшается мыслительная деятельность. Новые идеи его не вдохновляют. В депрессивной фазе может проявляться ипохондрия: человека посещают мысли о тяжелом недуге, и никакие доводы врачей не убеждают его в обратном.

Чаще всего пациенты в депрессивной фазе сталкиваются с бессонницей, но признаком БАР может быть и атипичная депрессия, при которой наблюдается сонливость, ощущение тяжести в конечностях, увеличение веса на фоне повышенного аппетита.

Главная опасность депрессивного периода — суицидальный настрой. Если вовремя не диагностировать заболевание, пациент может нанести вред своему здоровью или вовсе свести счеты с жизнью.

Стадии развития депрессивной фазы	Симптомы, внешние проявления
Начальная	Меланхолия, нарушение сна, некоторое улучшение состояния вечером.
Нарастающая	Симптомы становятся выраженными, бессонница, ухудшение или потеря аппетита.
Выраженная	Тревожное, сильно подавленное состояние, суицидальные мысли.
Реактивная (ослабление симптомов)	Возвращение к норме.