Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Поражение кожи

Поражение кожи при ревматизме, в основе которого лежит
ревматический васкулит, обычно проявляется кольцевидной эритемой и
ревматическими узелками, которые относятся к патогномоничным признакам болезни
(основной диагностический критерий). Однако в последние годы поражение кожи
наблюдается крайне редко. Клиническая кольцевидная эритема — бледно-розовые едва
заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с чётким наружным и менее
чётким внутренним краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и
туловище, реже на ногах, шее, лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо
субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно. Ревматические узелки
размером от просяного зерна до фасоли представляет собой плотные, малоподвижные,
безболезненные образования, располагающиеся в фасциях, апонефрозах, по периосту,
суставным сумкам, в подкожной клетчатке. Излюбленная локализация —
разгибательные поверхности локтевых , коленных, пястно-фаланговых суставов,
области лодыжек, остистых отростков позвонков и др. Ревматические узелки
появляются незаметно для больных и также быстро исчезают или в течение 1-2
месяцев подвергаются обратному развитию без остаточных явлений. Лабораторные
данные. Для определения активности воспалительного процесса используют такие
лабораторные тесты, как определение числа лейкоцитов и СОЭ, содержания
серомукоидных белков, фибриногена, (1- и (2-глобулинов, СРБ и др. Выявление
циркулирующих антител в высоких титрах к стрептолизину, стрептокиназе,
стрептогиалуронидазе является дополнительным критерием диагноза.

• Кардит
• Полиартрит
• Хорея
• Подкожные узлы
• Кольцевидная эритема
• Ревматический анамнез
• Эффективность терапии антиревматическими препаратами ex juvantibus, проводимой в течение 3 — 5 дней.

• повышение температуры;
• адинамия,быстрая утомляемость, раздражительность, слабость;
• бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность;
• потливость;
• носовое кровотечение;
• абдоминальный синдром.

• лейкоцитоз (нейтрофильный);
• диспротеинемия (увеличение СОЭ,
• гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение содержания (2- и (-глобулинов,
  сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов);
• патологические серологические
  показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ;
• повышение проницаемости капилляров.

ПРОФИЛАКТИКА

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Основу первичной профилактики составляет своевременное и эффективное лечение острой и хронической инфекции глотки, вызванной стрептококками группы А: тонзиллита (ангины) и фарингита. Оптимальный препарат — амоксициллин в дозе 750 мг/сут детям и 1,5 г/сут взрослым в 3 приёма в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин (0,375-0,75 г/сут в зависимости от массы тела) рекомендуют только детям младшего возраста. Высокой эффективностью обладает цефадроксил в дозе 30 мг/кг/сут в 1 приём детям и 1 г/сут в 2 приёма взрослым в течение 10 дней. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков назначают макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин и др.) в стандартных дозах; продолжительность лечения этими препаратами составляет не менее 10 дней (для азитромицина — 5 дней). Для лечения рецидивов тонзиллита или фарингита, вызванных стрептококками группы А, применяют амо ксициллин+клавулановая кислота в дозе 40 мг(кг·сут) детям и 1,875 г/сут взрослым в 3 приёма в течение 10 дней. При неэффективности или непереносимости вышеуказанных препаратов показано лечение линкомицином или клиндамицином в течение 10 дней. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола не рекомендуется ввиду высокой частоты резистентности к ним -гемолитического стрептококка группы А.

Патогенез заболевания

Ученые считают, что патогенез заболевания основан на входящем в мембраны стрептококка белке М-протеине, обладающем активной иммуногенностью. М-протеин схож по структуре с белками оболочки кардиомиоцитов — мышечных клеток сердца. При его попадании в организм, активизируется перекрестная аутореакция: Т-лимфоциты начинают одновременно бороться и со стрептококками, и с клетками сердца. 

Также важная роль отводится экзоферментам стрептококка, активно повреждающим клетки соединительной ткани — стрептолизинам О и S, гиалуронидазе, стрептокиназе.

Стадии ревмокардита:

• Мукоидное набухание. Первая фаза распада коллагена и основной составной части межклеточного вещества — коллоида, образованного высокомолекулярными мукополисахаридами.
• Фибриноидное набухание. Необратимый распад белка в соединительной ткани и нарушение полимеризации ГАГ, ведущее к разрушению ее основы и волокон. Результат — резкое повышение проницаемости сосудов и образованием фибриноида.
• Формирование ревматической гранулемы.
• Формирование склероза.

Каждая фаза длится до 2-х месяцев. В процессе образуется некроз и ревматические гранулемы. Все заканчивается склерозом, в результате которого деформируются клапаны и формируются пороки сердца.

Лечение ревматизма

Лечение ревматизма основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на уничтожение стрептококковой инфекции, подавление активности воспалительного процесса, а также на предупреждении развития или прогрессирования порока сердца.

Терапия может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре.

И стационарное, и амбулаторное лечение предполагает обязательное применение антибиотиков, которые подбирают с учетом чувствительности к ним стрептококка. Чаще всего используют препараты пенициллинового ряда.

Лечение в стационаре

В острой стадии заболевания лечение проводится только в стационаре. Там же могут провести устранение хронических очагов инфекции, в частности, операцию по удалению миндалин, осуществляемую через 2–2,5 месяца от начала заболевания при отсутствии признаков активности процесса.

Основной задачей после стихания острого процесса является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. С этой целью больным назначается амбулаторное лечение и наблюдение.

Амбулаторное лечение

В условиях поликлиники лечатся, как правило, пациенты с хроническим течением заболевания или долечиваются больные после стационара.

Больному назначают лекарственную терапию, коррекцию питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и прежде всего тяжести поражения сердца.

Антибиотики при ревматизме

Антибактериальная терапия — важнейшее звено в лечении ревматизма. Вместо неё категорически нельзя использовать народные средства. В подавляющем большинстве случаев они только усугубляют ситуацию.

При наличии хронического тонзиллита, при частых обострениях очаговой инфекции продолжительность лечения препаратами пенициллинового ряда увеличивают или дополнительно используют другой антибиотик – амоксициллин, макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил, другие цефалоспорины в возрастной дозировке.

Противовоспалительные средства

Антиревматическая терапия предусматривает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), который назначают изолированно или в комплексе с гормонами в зависимости от показаний.

НПВП применяют не менее 1-1,5 месяцев до устранения признаков активности процесса. Препаратом выбора является диклофенак.

Преднизолон назначают преимущественно при острой ревматической лихорадке с выраженным кардитом (воспалительные процессы в сердце) в начальной дозе назначают в течение 10–14 дней до получения эффекта, затем суточную дозу снижают каждые 5–7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат постепенно отменяют.

Помимо антибактериальной и противовоспалительной терапии проводят симптоматическую терапию при следующих состояниях: поражение сердца, когда появляются симптомы застойной сердечной недостаточности: 

• мочегонные, 
• блокаторы кальциевых канало (амлодипин), 
• бета-блокаторы(карведилол, метопролол, бисопролол), 
• сердечные гликозиды (дигоксин).

В неактивной фазе заболевания больным паказано санаторно-курортное лечение.

В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, лечат очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

Профилактика рецидивов

Следующий этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования заболевания.

С этой целью используют препараты пенициллина продленного действия, преимущественно бициллин-1, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем – 1 раз в 3 недели круглогодично.При ревматизме без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки.

Все больные, перенесшие острую ревматическую лихорадку, должны находится под диспансерным наблюдением ревматолога. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру.

В весенне-осенний период наряду с проведением бициллинопрофилактики показан месячный курс НПВП.

При формировании тяжелого ревматического порока сердца показано хирургическое лечение — протезирование пораженных клапанов.

Виды и стадии развития ревматизма

Существует несколько видов классификации ревматизма, основанные на различных особенностях заболевания. В зависимости от динамики заболевания выделяют следующие варианты течения:

• острый: развивается быстро, симптомы ярко выражены, как правило, поражается сразу несколько систем; лечение приводит к быстрой стабилизации состояния пациента;
• подострый: длительность атаки составляет 3-6 месяцев, признаки выражены слабее, чем при остром течении, эффективность лечения ниже;
• затяжной: длительность атаки составляет 6 месяцев и более;
• латентный: симптомы отсутствуют, заболевание диагностируется пост-фактум после развития осложнений (чаще порока сердца);
• непрерывно рецидивирующий: характеризуется волнообразным течением, периоды обострения чередуются с неполной ремиссией; часто сопровождается поражением сразу нескольких систем.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют ревматизм сердца, суставов, нервной системы, кожную форму, ревматический плеврит и абдоминальный синдром.

Стадии развития ревматизма определяются наличием или отсутствием симптомов:

• активная стадия: характеризуется яркими проявлениями;
• неактивная стадия: симптоматика отсутствует.

Причины развития острой ревматической лихорадки

Как уже говорилось, причиной развития острой ревматической лихорадки является бета-гемолитический стрептококк. Роль его уже достаточно давно доказана. Необходимо упомянуть факторы риска, которые повышают вероятность поражения соединительной ткани данным микроорганизмом.

• Большая скученность – школьные коллективы, способствует циркуляции возбудителя и его передаче от носителя к новым лицам.
• Переохлаждение, питание в недостаточном количестве и качестве – снижают сопротивляемость организма.
• Сниженный иммунитет.
• Неправильное лечение и поздняя диагностика тонзиллитов и фарингитов.

Также следует помнить то, что вызвать острую ревматическую лихорадку могут только стрептококки, очаг которых располагается в верхних дыхательных путях и рядом с региональными лимфоузлами. Это обусловлено тем, что возбудитель обладает избирательной тропностью к тканям в данных областях.

Профилактика Острой ревматической лихорадки (ревматизма):

Профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком. В частности, рекомендуется лечение всех больных ангиной инъекциями пенициллина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Эти мероприятия наиболее важны при уже развившемся ревматизме. Если у больного в неактивной фазе болезни появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать одно из противоревматических средств : ацетилсалициловую кислоту по 2 — 3 г, индометацин по 75 мг и т. п.

В соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР больным, перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения, показано назначение бициллина-1 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед в течение 3 лет. После первичного ревмокардита с формированием порока сердца и после возвратного ревмокардита бициллинопрофилактика рекомендуется на срок до 5 лет.

Диагностика острой ревматической лихорадки в Израиле

Поскольку при данном заболевании отмечаются поражения со стороны самых разных систем и органов, которые не всегда отмечаются одновременно, возникают затруднения в диагностике данной болезни. Поэтому были приняты специальные критерии, при наличии определенного количества которых ставится диагноз «острая ревматическая лихорадка».

Большие диагностические критерии:

• полиартрит;
• хорея;
• кардит;
• кольцевидная эритема;
• подкожные узелки (ревматические).

Малые диагностические критерии:

• наличие артралгий (болей в суставах) и лихорадки;
• повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) по результатам анализов;
• удлиненный интервал P-Q по результатам ЭКГ.

Если у пациента имеются два больших критерия или один большой и два маленький, то может быть поставлен диагноз острая ревматическая лихорадка. Однако он может быть поставлен только при доказанности перенесенного или имеющегося на данный момент заболевания, вызванного бета-гемолитическим стрептококком.

Для этого проводятся следующие исследования:

• наличие стрептококковой культуры при посеве соскоба из зева;
• положительный тест наличия стрептококка;
• высокое содержание антистрептококковых антител, указываущее на перенесенную инфекцию.

Проводятся следующие диагностические мероприятия:

• физикальноре исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• серологические тесты;
• электрокардиография;
• ультразвуковое исследование сердца и суставов;
• Эхо-КГ;
• рентгенологическое исследование и т.д.

Возвратный ревмокардит

Возвратный ревмокардит сохраняет черты первичного, но процесс тяжелее и по мере
возникновения новых обострений все чаще протекает с сочетанными и
комбинированными пороками сердца, приобретая хроническое затяжное или латентное
течение с неустойчивым эффектом противоревматической терапии. В известной мере
возникающая не так редко в этих случаях прогрессирующая недостаточность
кровообращения требует исключения возвратного ревматизма, хотя может быть
связана с острыми метаболическими некрозами в миокарде. Ревматическое поражение
легких развивается главным образом у детей при остром или
непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма в виде ревматической пневмонии или
легочного васкулита, как правило, на фоне выраженного кардита (панкардита).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика острой ревматической лихорадки нередко представляет большую проблему, поскольку основные клинические проявления заболевания (за исключением кольцевидной эритемы и ревматических узелков, развивающихся крайне редко) неспецифичны.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Наибольшее распространение получили диагностические критерии, разработанные почти одновременно отечественным учёным А.А. Киселем в 1940 г. и американцем Т.Д. Джонсом в 1944 г. В настоящее время для диагностики ревматической лихорадки следует использовать критерии, принятые ВОЗ в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 43-2).

Таблица 43-2. Критерии диагностики ревматической лихорадки

Большие проявления	Малые проявления	Данные, указывающие на предшествующую инфекцию, вызванную стрептококками группы А
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки	Клинические симптомы Артралгия Лихорадка Лабораторные изменения Увеличение СОЭ и повышение концентрации CРБ Удлинение интервала Р-Q(R) Признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ в допплеровском режиме	Положительные посевы с миндалин на β-гемолитический стрептококк группы А Повышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых АТ

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают увеличение СОЭ и концентрации CРБ, реже — развитие нейтрофильного лейкоцитоза. Увеличение СОЭ и концентрации CРБ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков острой ревматической лихорадки.

• Общий анализ мочи обычно не изменён. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.

• Повышение титров антистрептококковых АТ, таких, как антистрептолизин О, АТ к ДНКазе в титре более 1:250, наблюдают у 80% больных.

• При бактериологическом исследовании мазка из зева иногда обнаруживают -гемолитический стрептококк группы А. Более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах.

• Обязательно проведение ЭхоКГ для оценки анатомической структуры сердца и состояния внутрисердечного кровотока, выявления митральной или аортальной регургитации (как раннего признака вальвулита), а также перикардита.

Медикаментозная терапия

Это основной способ лечения. При лечении медикаментозными препаратами, врачами прописываются антибиотики пенициллинового ряда, способные уничтожить стрептококк. При аллергии на пенициллин применяется другие группы антибиотических препаратов – макролиды, например, азитромицин, цефалоспорины, например, цефуроксим, линкозамиды, например, линкомицин. Какой именно антибиотик поможет, определяют с помощью анализа мазка из зева (основное место локализации кокков) на чувствительность.

Для лечения ревматизма выписываются НПВС, например, диклофенак. При тяжелом ревмокардите назначаются глюкокортикостероиды, например, преднизолон.

Врач может рекомендовать лекарства для нормализации сердцебиения, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона и антикоагулянты, снижающие риск инсульта и образования тромбов.

На протяжении всего лечения больному необходим постельный режим. Питание должно быть сбалансированным и содержать достаточное количество белка, жиров и углеводов. На период всего лечения необходимо включать в меню свежие фрукты и овощи.

Другие заболевания из группы Болезни системы кровообращения:

Алкогольная дилатационная кардиомиопатия

Аневризма брюшной аорты

аортальная недостаточность

Аортальный стеноз

Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия

Артериальная гипертензия

Вирусный кардит

Гипертрофическая кирдиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия

Изолированный губчатый миокард

Ишемическая дилатационная кардиомиопатия

Кандидозный эндокардит

Миокардиты

митральная болезнь

митральный стеноз

Митральный стеноз (стеноз митрального клапана)

Нейроциркуляторная дистония

Первичный гиперальдостеронизм

Перикардиты

Пороки сердца приобретённые

Ревматическая хорея

Рестриктивные кардиомиопатии

Симптоматические артериальные гипертензии

Сочетанный аортальный порок сердца

трикуспидальная недостаточность

трикуспидальный стеноз

Эндокардит инфекционный

Эссенциальная артериальная гипертензия

Почему возникает ревматическая лихорадка?

β-гемолитический стрептококк группы A — бактерия, которая умеет ловко обманывать иммунную систему. Она выделяет токсины, которые сильно напоминают вещества, входящие в состав соединительной ткани человека. Иммунитет начинает «путаться»: он атакует не только зловредных стрептококков, но и собственные органы. В первую очередь страдает сердце, суставы, кожа, почки, нервная система.

Если лечение ангины или скарлатины начато вовремя и доведено до конца, риски возникновения ревматической лихорадки минимальны. Если же стрептококковые инфекции возникают часто, и при этом не проводится полноценное лечение — примерно через 2 недели могут возникнуть неприятные симптомы ревматической лихорадки.

Классификация ревматического кардита

Кардиологи подразделяют ревматизм сердца на первичный (дебютный) и возвратный (повторные атаки), с поражением или без поражения сердечных клапанов.

В зависимости от силы воспаления, кардиологи выделяют 2 формы ревматизма сердца: воспалительную (диффузную) и очаговую.

• Очаговый. Легкое проявление сердечной недостаточности, увеличение размеров органа. Особенно часто воспалению подвергаются клапаны.
• Диффузный. Яркие проявления сердечной недостаточности. Отеки ног, посинение кончиков носа и пальцев, одышка.

Также патологию классифицируют по степени тяжести: 

• Легкая. Диагностируется органический шум в сердце.
• Средняя. Присоединяется кардиомегалия.
• Тяжелая. У больных прослушивается шум, очевидны кардиомегалия, недостаточность кровообращения и перикардиальный выпот.

Также по интенсивности протекания болезнь классифицируют так:

• Острый ревматизм сердца (внезапное начало, яркие симптомы, быстрое распространение).
• Подострый (состояние тянется до полугода);
• Затяжной (длится годами, симптомы монотонные);
• Рецидивирующий (затихание чередуется с обострением);
• Латентный (бессимптомный).

При тяжелых формах ревмокардита могут появиться декомпенсация сердечной работы и мерцательная аритмия.

Чем проявляется?

Обычно первые признаки ревматизма появляются через две-три недели после ангины или фарингита. Человек начинает испытывать общую слабость и боль в суставах, может резко подняться температура. Иногда болезнь развивается очень скрытно: температура невысокая (около 37,0), слабость умеренная, сердце и суставы работают, как ни в чем не бывало. Обычно человек начинает беспокоиться только после того, как у него появляются серьезные проблемы с суставами — артриты.

Чаще всего болезнь поражает суставы крупные и средние: появляется боль в коленях, локтях, запястьях и стопах. Болевые ощущения могут резко появляться и так же резко пропадать, даже без лечения. Но не стоит заблуждаться — ревматический артрит никуда не исчез.

Еще один важный признак ревматизма — сердечные проблемы: нарушения частоты пульса (слишком быстрый или слишком медленный), перебои в сердечном ритме, боли в сердце. Человека беспокоит одышка, слабость, потливость. Это связано с развитием воспаления сердца — ревмокардита. В 25% случаев ревмокардит приводит к формированию порока сердца.

После первой ревматической атаки через месяцы или годы могут наступать повторные со схожими проявлениями. Они также могут привести к деформациям суставов и порокам сердца.

Если ревматизмом поражена нервная система, у больного появляются непроизвольные движения различных мышц (лица, шеи, конечностей, туловища). Это проявляется гримасами, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи и носит название малой хореи (старое название — пляска святого Витта). Такое расстройство встречается у 12-17% больных ревматизмом, чаще у девочек 6-15 лет.

Сущность болезни

Сущность болезни заключается в поражении всех оболочек сердца, но главным образом миокарда и эндокарда с возникновением деформации кла­панного аппарата — порока сердца и последующим развитием сердечной не­достаточности. Поражение других органов и систем при ревматизме имеет второстепенное значение и не определяет его тяжести и последующего прогноза.

Отмечено, что заболевшие ревматизмом незадолго до начала болезни перенесли ангину, обострение хронического тонзиллита, а в крови у них определялось повышенное количество стрептококкового антигена и противострептококковых антител. Такая связь с предшествующей стрептококко­вой инфекцией особенно выражена при остром течении ревматизма, сопрово­ждающемся полиартритом.

В развитии ревматизма имеют значение генетическая предрасположен­ность (хорошо известно существование «ревматических семей») и социальные факторы (неудовлетворительные бытовые условия, недостаточное питание).

У больных ревматизмом имеется генетически обусловленный дефект им­мунной системы и поэтому из организма недостаточно быстро элиминируют­ся стрептококковые антигены и иммунные комплексы. Ткани таких больных обладают повышенной склонностью фиксировать эти антигены и комплексы. В ответ развивается воспаление на иммунной основе (по типу гиперчувстви­тельности немедленного типа — ГНТ), при этом факторами, реализующими воспалительный процесс, являются лизосомные ферменты нейтрофилов, фаго­цитирующих иммунные комплексы и разрушающихся при этом. Этот воспа­лительный процесс локализуется в соединительной ткани преимущественно сердечно-сосудистой системы и изменяет антигенные свойства ее и миокарда. В результате развиваются аутоиммунные процессы по типу гиперчувствитель­ности замедленного типа (ГЗТ) и в крови больных обнаруживаются лимфо­циты, реагирующие с сердечной тканью. Этим клеткам придают большое зна­чение в происхождении органных поражений (прежде всего сердца). В крови выявляются также противомиокардиальные антитела, но они имеют меньшее значение в развитии поражения сердца.

Патологический процесс имеет аутоиммунный характер, поэтому заболе­вание течет волнообразно, обостряясь под влиянием инфекции или неспецифи­ческих факторов (переохлаждение, физическое напряжение, эмоциональный стресс и пр.) При поражении сердца воспалительный процесс распространяется на эн­докард и миокард (эндомиокардит или ревмокардит), либо на все оболочки сердца (панкардит), либо поражает только миокард (при первой, реже при второй атаке). Морфологические изменения при ревматизме обнаруживаются прежде всего в миокарде, поэтому именно миокардит в ранние сроки опреде­ляет клиническую картину. Воспалительные изменения в эндокарде (вальвулит, бородавчатый эндокардит), поражение сухожильных нитей и фиброзного кольца выявляются в более поздние сроки атаки ревматизма — спустя 6 — 8 нед.

Наблюдается определенная закономерность поражения клапанов сердца: чаще всего поражается митральный клапан, затем аортальный и трех­створчатый. Клапан легочной артерии при ревматизме практически никогда не поражается.

Различные пороки сердца возникают в разные сроки после атаки ревма­тизма: недостаточность митрального клапана — спустя 6 мес. после начала атаки (недостаточность клапана аорты немного раньше), митральный сте­ноз — через 2 года после атаки; в еще более поздние сроки формируется сте­ноз устья аорты.

При ревматизме поражаются различные органы и системы, но клинически отчетливо проявляется поражение сердца; реже отмечается суставной синдром.

Острое течение — внезапное начало, яркая симптоматика, полисиндромность поражения и высокая степень активности патологического процесса. Ле­чение быстрое и эффективное.

Подострое течение — продолжительность атаки 3 — 6 мес, меньшая выра­женность и динамика клинических симптомов. Умеренная активность патоло­гического процесса. Эффект от лечения менее выражен.

Затяжное течение — длительность атаки более 6 мес, монотонное, пре­имущественно моносиндромное, с невысокой активностью патологического процесса.

Непрерывнорецидивирующее течение — волнообразное течение с четкими обострениями и неполными ремиссиями, полисиндромность, прогрессирую­щее поражение органов.

Латентное течение — по клиническим и лабораторно-инструментальным данным ревматизм не выявляется. О латентной форме говорят ретроспектив­но (после обнаружения сформированного порока сердца).

Общие сведения

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это воспалительное заболевание соединительных тканей, которое поражает сердце, суставы, кожу и даже нервную систему. Оно обычно наблюдается у генетически предрасположенных людей, через несколько недель после перенесенной болезни, например ангины, вызванной особым штаммом стрептококков.

Обычно это заболевание называется ревматизм, однако сегодня под ревматизмом понимают состояние, при котором наблюдаются симптомы как ревматической лихорадки, так и хронической ревматической болезни сердца. Ранее считалось, что ревматизм поражает суставы, однако современные исследования доказали, что это повреждение кратковременно и не имеет особенных последствий. Однако заболевание вызывает порок сердца, обычно нарушая работу его клапанов. При этом начальная стадия болезни чаще протекает бессимптомно, и выявляется обычно при профилактическом осмотре при подозрении на аритмии или сердечную недостаточность.

Острая ревматическая лихорадка длительное время была основной причиной пороков сердца, но благодаря использованию антибиотиков при стрептококковой инфекции, число больных значительно снизилось.

В России распространенность острой ревматической лихорадки составляет 0,05%, и обычно оно начинается в подростковом возрасте (до 16 лет). Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хотя в классических случаях диагноз острой ревматической лихорадки не представляет сложностей, наличие только одного из основных проявлений (кардит, полиартрит или хорея) часто приводит к гипердиагностике этого заболевания и диктует необходимость дифференциальной диагностики со многими другими заболеваниями.

• При нечёткой связи стрептококковой инфекцией с развитием кардита (или её отсутствии) необходимо исключить другие заболевания сердца, такие, как вирусный миокардит (например, вызываемый вирусом Коксаки В), пролапс митрального клапана (особенно при наличии гипермобильного синдрома, характеризующегося избыточной подвижностью суставов и других производных соединительной ткани, в том числе хорд клапанного аппарата), инфекционный эндокардит и миксому сердца.

• Ревматический полиартрит — классический пример реактивного артрита. В связи с этим необходимо исключить другие формы реактивных артритов. Определённую помощь может оказать определение Аг HLA-B27, носительство которого не характерно для больных ревматическим полиартритом, в отличие от реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией.

• Очень трудно отличить ревматическую лихорадку от постстрептококкового реактивного артрита, который может развиваться у подростков и молодых людей после стрептококковой инфекции. В этом случае необходимо тщательное кардиологическое обследование и наблюдение за больными в течение не менее 5 лет.

Основы терапии ревматизма

Основы терапии ревматизма составляет система этапного лечения — стационар — поликлиника — курорт. В
стационаре осуществляют активную противовоспалительную терапию, начинают
бициллинопрофилактику и реабилитацию, контролируя физическую работоспособность
больного. После снижения активности ревматического процесса и улучшения
состояния больного переводят на второй этап, предусматривающий направление
ребёнка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а
взрослого больного — в кардиологический местный санаторий или в поликлинику под
наблюдение ревматолога.

Основная цель второго этапа — продолжение лечения
нестероидными противовоспалительными препаратами (индивидуально подобранными в
стационаре), аминохинолиновыми производными (при хроническом течении
ревматизма), бициллином — 5, реабилитация.

Третий этап включает диспансерное
наблюдение и профилактическое лечение больного ревматизмом. Задача
диспансеризации 1) осуществление лечебных мероприятий, направляемых на
окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; 2) проведение
симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороком сердца,
решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков; 3)
решение вопросов реабилитации, трудоспособности и трудоустройства; 4)
осуществление первичной профилактики ревматизма и вторичной профилактики
рецидивов заболевания.

Симптомы ревмокардита

Симптомы ревматической болезни сердца могут появиться спустя годы после стрептококковой инфекции или ревматической лихорадки. При этом самостоятельно определить ревмокардит нельзя. У болезни есть признаки, но такие же симптомы встречаются и при других патологиях, притом не только сердечных. 

Важно понимать, что это хроническое заболевание, для которого характерны вялое течение с проявлением обострений, поэтому и признаки нестабильны — они проявляются от времени ко времени. 

Общие признаки болезни:

• Боль в груди.
• Носовые кровотечения.
• Волнообразное повышение температуры без озноба.
• Усиление боли после физической нагрузки.
• Боли в суставах.
• Бледность и потливость кожи.
• Быстрая утомляемость даже при слабых нагрузках.
• Шум в сердце.
• Одышка.
• Отеки конечностей, живота.

Атака ревмокардита длится 2-6 месяцев, после чего больной выздоравливает или получает порок сердца.

Осложнения

Люди, которые перенесли ревмокардит, подвержены гипотонии (ухудшение кровотока и т.д.), так как болезнь оказывает прямое влияние на работу кровеносной системы. Происходит резкое снижение давления, которое может сопровождать пациента на протяжении всей его жизни. 

Главные осложнения, вызванные этой болезнью – порок сердца, формирующийся у каждого 4-го больного, и миокардиосклероз, при котором сердечная мышца замещается рубцовой тканью. Именно по этой причине следует определить наличие заболевания как можно раньше, чтобы оно не успело перерасти в серьезную форму.

Основные осложнения:

• аритмия — аномальное сердцебиение;
• мерцательная аритмия — аномальное сердцебиение в верхних отделах сердца, препятствующее нормальному кровотоку;
• сердечная недостаточность — сердце не перекачивает кровь так активно, как должно.

Любое из этих состояний увеличивает риск инсульта или образования тромбов.

Ревматическая болезнь сердца особенно опасна для беременных женщин. Беременность увеличивает количество крови в организме, поэтому увеличиваются нагрузки на сердце: органу приходится перекачивать дополнительную кровь. Женщины с поврежденными сердечными клапанами во время беременности имеют серьезные проблемы со здоровьем. Здоровье будущего ребенка также находится под угрозой.