Желчекаменная болезнь, симптомы заболевания и другие важные вопросы

Диагноз

Рис. 5. Рентгенограмма области правого подреберья в прямой проекции: в области желчного пузыря видны тени камней, содержащих известь (указаны стрелкой).

Рис. 6. Рентгенограмма желчного пузыря в прямой проекции: крупные смешанные камни (1) в желчном пузыре; щелевидные заполненные газом полости (2) в камнях.

Рис. 7. Холецистограмма: множественные камни в нижней части контрастированного желчного пузыря.

Рис. 8. Холецистограмма: множественные «плавающие» камни в желчном пузыре (указаны стрелкой).

Известную диагностическую ценность представляют данные анамнеза, наследственность (наличие в семье обменных заболеваний), внешний вид больного (ожирение).

Лабораторные и инструментальные исследования включают дуоденальное зондирование (см.), рентгенол. исследование желчных путей, дуоденоскопию (см.), биохим, исследование сыворотки крови (определение билирубина и его фракций, холестерина, активности щелочной фосфатазы и т. д.), желчи и мочи.

Рентгенологическое исследование направлено на выявление желчных камней, а также определение функционального состояния желчного пузыря с помощью различных методов — рентгенографии (см.), томографии (см.), холецистографии (см.), холеграфии (см.), холангиографии (см.), в т. ч. и во время операции.

Желчные камни на обычных снимках обнаруживаются лишь при содержании в них извести св. 0,3%. Большинство смешанных камней на рентгенограмме дают тень в виде кольца или многоугольника, реже неправильной конфигурации (рис. 5). Иногда в центре смешанного камня удается различить щелевидную полость, содержащую газ (рис. 6). Известковые (меловые) камни дают ясное изображение либо в виде скопления жидкой массы в пузыре («известковая желчь»), либо в виде густой массы, частично заполняющей желчный пузырь. Холестериновые и пигментные камни слабо поглощают рентгеновское излучение, и на фоне известковой массы могут быть видны дефекты наполнения. Множественные мелкие углекальциевые камни обнаруживаются в виде интенсивной и неоднородной тени. Камни, невидимые при обычной рентгенографии, выявляются при контрастировании желчного пузыря как дефекты наполнения (рис. 7). Холестериновые мелкие камни при вертикальном положении больного образуют цепочку просветлений, пересекающую желчный пузырь в поперечном направлении («плавающие камни» — рис. 8).

Если камень закупорил пузырный проток, то тень желчного пузыря при холеграфии не выявляется; в данном случае необходимо произвести томографию.

Дифференциальный диагноз

При дискинезиях желчных путей значительно выражена связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, брюшная стенка во время приступа не напряжена, результаты дуоденального зондирования без патологии, контрастная холецистография (см.) не выявляет конкрементов.

Для дифференциального диагноза с правосторонней почечной коликой существенна иррадиация болей: вверх — при желчной колике, вниз (в ногу, в пах, в половые органы) — при почечной; для почечной колики характерны дизурические явления и гематурия (см. Почечнокаменная болезнь).

Атипичные боли при язвенной болезни (см.), в частности при язве двенадцатиперстной кишки, отличаются от Ж. б. предшествующим характерным анамнезом, данными рентгенол, исследования.

В случаях дифференциации с панкреатитом (см.) диагностику облегчают не свойственные Желчнокаменной болезни своеобразная локализация болей в левой эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, левую лопатку и плечо и так наз. опоясывающие боли; высокое содержание диастазы в моче характерно для острого панкреатита.

Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом (см.) в большинстве случаев не вызывает затруднений; в неразрешимых случаях, при имеющихся признаках так наз. острого живота, следует прибегнуть к операции.

Механическая желтуха при Ж. б. отличается от механической желтухи при раке желчных протоков и поджелудочной железы быстрым развитием, связью с болевым синдромом и наличием в анамнезе желчной колики. Относительно медленное развитие желтухи позволяет заподозрить опухоль. Диагнозу помогает и рентгенол, исследование.

Как работает жёлчный пузырь, чем опасны заболевания и патологии органа

Жёлчный пузырь является полым органом в виде мешочка грушевидной формы. Он располагается в брюшной полости, в специальной выемке на поверхности печени, с которой образует тесную функциональную взаимосвязь. Орган непосредственно принимает участие в процессе переваривания пищи: он отвечает за накопление жёлчи. В свою очередь, жёлчь вырабатывается печёночной паренхимой. Пока печёночные структуры производят жёлчь, она собирается в пузыре.

Когда в организм поступает еда, жёлчный выбрасывает в двенадцатиперстную кишку собранную жидкость, где она, вместе с ферментами кишечника и поджелудочной железы, начинает процесс переваривания пищевого комка, поступившего из желудка. Кроме того, стенки пузыря продуцируют слизь и вырабатывают антихолецистокинин – гормон, отвечающий за расслабление мышечной мускулатуры пузырных стенок. Вместительность органа составляет около 60-80 миллилитров.

Структурно жёлчный пузырь представлен дном, стенками (средней частью) и шейкой. Последняя переходит в узкий пузырный проток. В области шейки органа присутствует функциональный перегиб, поэтому шейка расположена под некоторым углом по отношению к телу.

Ненормированный рацион, врождённые нарушения строения и общие отклонения в работе пищеварительного тракта нередко становятся катализатором развития ряда заболеваний жёлчного пузыря. Проявляющиеся их последствия опасны не только сбоями в процессах переваривания пищи. Так как все элементы пищеварительной системы тесно связаны между собой, нарушения в работе пузыря, в первую очередь, негативно сказываются на печени. В некоторых случаях, застойные процессы в органе становятся причиной воспалений ткани печени, вплоть до билиарного цирроза.

Жёлчный пузырь и жёлчевыводящие пути подвержены развитию таких болезней:

• холелитиаза: желчнокаменной болезни, когда в полости пузыря или протоков образуются камни-конкременты;
• дискинезии: нарушений сократительной функции мышечной мускулатуры органа и протоков;
• холецистита: воспалительных и некротических процессов в стенках и полости пузыря;
• холангита: острого или хронического воспаления жёлчных протоков;
• раковых опухолей, доброкачественных новообразований.

Лечение

Консервативное лечение. Оказание неотложной терапевтической помощи при желчной колике начинают с введения антиспастических средств (1 мл 0,1% р-ра сернокислого атропина, 1 мл 0,2% р-ра платифиллина подкожно и др.), по показаниям — наркотические средства (2 мл 1% р-ра промедола и др.). Проводят правостороннюю или двухстороннюю паранефральную блокаду (80—120 мл 0,25% или 0,5% р-ра новокаина). Иногда эффективны препараты нитроглицерина. Полезно тепло: горячие ванны, грелки, согревающие компрессы и др.

В межприступном периоде назначают курс антиспастических средств — атропина, бензацина и др., желчегонные средства, минеральные воды, тепловые физиотерапевтические процедуры. При стойких болях рационально проведение 3—5 паранефральных новокаиновых блокад. В ранних фазах Ж. б. и при отсутствии обострения болезни показано курортное лечение в местных профильных санаториях или на курортах (Боржоми, Джермук, Ессентуки, Железноводск, Трускавец и др.).

При наличии инфекции в первую очередь вводят антибиотики, как и при лечении воспалительных процессов желчных путей, а затем проводят весь комплекс мероприятий.

Оперативное лечение является радикальным методом, позволяющим добиться выздоровления больных. Оперативное вмешательство показано при частых затяжных болевых приступах и развитии осложнений (обтурационная желтуха, эмпиема желчного пузыря, холангит и др.). Противопоказания — выраженная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, тяжелые изменения внутренних органов. Наиболее частый вид операций при Ж. б.— холецистэктомия (см.), значительно реже (и по ограниченным показаниям) применяются холецистостомия (см.) и так наз. идеальная холецистотомия — удаление одиночного камня с последующим ушиванием стенки желчного пузыря (см. Холецистотомия). Холецистэктомия может сочетаться с удалением желчных камней из желчных протоков (см. Желчные протоки, Желчный пузырь) и дренированием их по способу Кера, Вишневского и др. (см. Дренирование). Для этой цели обычно используют холедохотомию (см.).

Прогноз при неосложненных формах Желчнокаменной болезни и своевременном лечении благоприятный. Он менее благоприятен при присоединении осложнений и определяется в каждом конкретном случае.

Признаки желчнокаменной болезни

Холелитиаз на ранних стадиях может долго не тревожить человека, медленно развиваясь на фоне мнимого благополучия. У большинства пациентов желчнокаменная болезнь обнаруживается случайно – во время комплексного обследования по поводу других проблем со здоровьем. Появление явных клинических симптомов, как правило, связано с периодом обострения, когда человеку требуется экстренная медицинская помощь.

Первые сигналы желчнокаменной болезни похожи на симптомы банального расстройства пищеварения. После употребления жирных, жареных, соленых продуктов, копченостей, маринадов или вина может присутствовать дискомфорт в правом подреберье, который сопровождается:

• частой отрыжкой, тошнотой;
• запорами, метеоризмом;
• тяжестью в животе;
• горьким привкусом во рту по утрам;
• усталостью, раздражительностью.

Нередко такая симптоматика беспокоит в течение нескольких лет, но ей не придают значения, списывая неприятные ощущения на переедание или «ленивый» кишечник. Если на этом этапе не посетить врача и не назначить лечение, желчнокаменная болезнь будет прогрессировать и приведет к приступам печеночной колики, которые сопровождаются тяжелыми клиническими проявлениями:

• интенсивной, резкой, схваткообразной болью в правом подреберье, отдающей в плечо, лопатку, область груди или живота;
• тошнотой, рвотой, реже – лихорадкой и признаками интоксикации;
• сопутствующими осложнениями (острый холецистит, панкреатит, холангит, паппилит, механическая желтуха, печеночная недостаточность).

Отрыжка, чувство распирания и отвращение к жирной пище для обострения желчнокаменной болезни не характерны. Лабораторные исследования могут не выявлять никаких отклонений, поэтому для постановки диагноза назначается УЗИ, а для детального обследования желчного пузыря и системы потоков – МРТ.

В более чем половине случаев первый приступ печеночной колики проходит самостоятельно, без медицинского вмешательства, но у 70% больных повторяется снова спустя несколько недель или лет. У 10-20% пациентов вероятно развитие осложнений, требующих экстренной операции. В зависимости от тяжести состояния могут быть удалены только камни или полностью желчный пузырь (холецистэктомия – золотой стандарт в лечении заболевания).

Этиология и патогенез

Желчнокаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание. Взаимодействие таких факторов, как генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушение обмена веществ, инфекция, стаз желчи и др., является предпосылкой для изменения физ.-хим. свойств желчи — дисхолии, при к-рой желчь (см.) становится литогенной, т. е. способной к образованию камней.

Нормальная печеночная желчь может приобрести литогенность в желчном пузыре (холецистогенная дисхолия) или временно становится литогенной вследствие нарушения регулярной печеночно-кишечной циркуляции основных составных частей желчи. При этом снижается так наз. холато-холестериновый индекс — соотношение между содержанием в желчи желчных кислот (см.) и холестерина (см.). Холестерин нерастворим в воде и в желчи удерживается лишь благодаря желчным кислотам, обладающим большой поверхностной активностью, и лецитину. При недостатке желчных к-т холестерин выпадает в осадок, давая начало образованию камней. Существует мнение, что при Ж. б. печень продуцирует литогенную желчь (печеночная дисхолия). По данным многих авторов, электрофоретическое определение макромолекулярного (липидного) комплекса желчи по сравнению с нормой выявляло снижение показателей как в печеночной, так и в пузырной желчи при Ж. б. Кроме того, обнаружено, что при Ж. б. активность гидрокси-3-метилглутарил-CoA-редуктазы — фермента, участвующего в синтезе холестерина, в печени повышена, а активность 7-альфа-гидроксилазы, участвующей в синтезе желчных к-т, снижена. У части больных наличие холестериновых камней обусловлено заболеваниями желчного пузыря, жел.-киш. тракта. Павел (I. Pavel, 1962) ранней стадией Ж. б. считает расстройство выделения и всасывания веществ стенкой желчного пузыря. Н. А. Скуя в 1966, 1972 гг. установил роль местной аллергизации стенки желчного пузыря (колибациллярного и аутоиммунного происхождения) в развитии дискринии, холецистогенной дисхолии и камнеобразования. Последнему способствуют также инфекция желчного пузыря, застой желчи и расстройство обмена холестерина

Важное значение в образовании желчных камней имеют факторы питания: нерегулярное питание, высокая калорийность пищи, употребление богатых холестерином продуктов. В 10—27% случаев Ж

б. в желчном пузыре обнаруживаются пигментные камни, состоящие в основном из билирубината кальция. К увеличению количества билирубина в желчи и его осаждению ведет усиленный гемолиз при гемолитической болезни, повторных переливаниях крови и др. Фермент бета-глюкуронидаза (бактериального, печеночного происхождения), выделяющийся слизистой оболочкой желчного пузыря, гидролизует глюкуронид билирубина. Из свободного билирубина и кальция желчи образуется билирубинат кальция, служащий центром апресации и формирования камней, чему способствует также стаз желчи и инфекция (см. Желчные камни).

Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.; в результате перевязки пузырного протока у собак с введением в полость пузыря кишечной палочки и других микробов развивался гнойный холецистит, а через 3—4 мес. образовывались желчные камни. Другие исследователи использовали различные методы: с применением инфекционного агента (В. А. Галкин, А. С. Чечулин, 1960; В. В. Силакова, Р. К. Марченко, 1962); с нарушением функции сфинктера общего желчного протока (сфинктера Одди) (H. H . Аничков, М. А. Захарьевская, 1938); с созданием асептического застоя желчи (Д. А. Брусиловская, 1948); с введением в полость желчного пузыря инородного тела ; с нарушением иннервации желчного пузыря (В. А. Иванов, М. Н. Молоденков, 1964); с кормлением (хомяков) холестерином ; с применением неполноценного питания и т. д. Все разработанные модели Ж. б. нельзя считать удовлетворительными в связи с тем, что моделирование болезней с медленным развитием и разнообразным происхождением чрезвычайно трудно.

Симптомы желчекаменной болезни

В принципе желчекаменная болезнь может очень долгое время протекать без каких-либо симптомов или проявлений. Это объясняется тем, что камни на ранних стадиях мелкие, не закупоривают желчевыводящий проток и не травмируют стенки. Пациент может длительное время вообще не подозревать о наличии у него данной проблемы. В этих случаях обычно говорят о камненосительстве. Когда же собственно желчекаменная болезнь дает о себе знать, проявляться она может по-разному.

Среди первых симптомов болезни следует отметить тяжесть в животе после еды, нарушения стула (особенно после приема жирной пищи), тошноту и умеренную желтуху. Эти симптомы могут появляться еще до выраженных болей в правом подреберье – основного симптома желчекаменной болезни. Они объясняются невыраженными нарушениями оттока желчи, из-за чего хуже происходит процесс пищеварения.

Наиболее характерны для желчекаменной болезни следующие симптомы и признаки:

1. Повышение температуры. Повышение температуры обычно говорит об остром холецистите, который часто сопровождает желчекаменную болезнь. Интенсивный воспалительный процесс в области правого подреберья приводит к выделению в кровь активных веществ, способствующих подъему температуры. Затяжные боли после колики с присоединением лихорадки почти всегда говорят об остром холецистите или других осложнениях болезни. Периодическое повышение температуры (волнообразное) с подъемом выше 38 градусов может говорить о холангите. Однако в целом лихорадка не является обязательным симптомом при желчекаменной болезни. Температура может оставаться нормальной даже после сильной затяжной колики.
2. Боль в правом подреберье. Наиболее типичным проявлением желчекаменной болезни является так называемая желчная (билиарная, печеночная) колика. Это приступ острых болей, который в большинстве случаев локализуется на пересечении правой реберной дуги и правого края прямой мышцы живота. Длительность приступа может варьировать от 10 – 15 минут до нескольких часов. В это время боль может быть очень сильной, отдавать в правое плечо, спину или другие области живота. Если приступ боле длится больше 5 – 6 часов, то следует подумать о возможных осложнениях. Частота приступов может быть различной. Нередко между первым и вторым приступом проходит около года. Однако в целом со временем они учащаются.
3. Непереносимость жиров. В человеческом организме желчь отвечает за эмульгацию (растворение) жиров в кишечнике, что необходимо для их нормального расщепления, всасывания и усвоения. При желчекаменной болезни камни в области шейки или желчевыводящего протока часто блокируют путь желчи к кишечнику. В результате жирная пища не расщепляется нормально и вызывает нарушения в работе кишечника. Эти нарушения могут проявляться диареей (поносом), скоплением газов в кишечнике (метеоризм), невыраженными болями в животе. Все эти симптомы являются неспецифическими и могут встречаться при различных заболеваниях ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Непереносимость жирной пищи может встречаться и на стадии камненосительства, когда другие симптомы болезни еще отсутствуют. В то же время, даже большой камень, расположенный на дне желчного пузыря, может не блокировать отток желчи, и жирная пища будет перевариваться нормально.
4. Желтуха. Желтуха возникает из-за застоя желчи. За ее появление ответственен пигмент билирубин, который в норме выделяется с желчью в кишечник, а оттуда выводится из организма с каловыми массами. Билирубин является естественным продуктом обмена веществ. Если он перестает выделяться с желчью, то происходит его накопление в крови. Так он разносится по организму и накапливается в тканях, придавая им характерный желтоватый оттенок. Чаще всего у пациентов первыми желтеют склеры глаз, и лишь потом – кожа. У светлых людей данный симптом заметен лучше, а у смуглых невыраженную желтуху может упустить даже опытный врач. Часто одновременно с появлением желтухи у пациентов темнеет и моча (темно-желтый, но не бурый цвет). Это объясняется тем, что пигмент начинает выделяться из организма через почки. Желтуха не является обязательным симптомом при калькулезном холецистите. Также она не появляется только при этом заболевании. Билирубин может также скапливаться в крови при гепатитах, циррозе печени, некоторых гематологических заболеваниях или отравлениях.

В целом симптоматика желчекаменной болезни может быть довольно-таки разнообразной. Встречаются различные нарушения стула, атипичные боли, тошнота, периодические приступы рвоты. Большинство врачей знают о подобном разнообразии симптомов, и на всякий случай назначают УЗИ желчного пузыря для исключения желчекаменной болезни. 

Суть метода лапароскопии: как и для чего проводится

Медики, описывая операцию лапароскопии, акцентируют внимание на том, что она является малотравматичной, безопасной, эффективной и достаточно быстрой, если сравнивать её с полостными операциями в области живота. Лапароскопия, в данном случае, может пониматься как операция по удалению пузыря, или как процесс удаления камней, находящихся в его полости и протоках, который проводится в процессе лапароскопического доступа в полость живота

Именно особенность доступа, которым пользуется медик в процессе, и отличает эту операцию от иных видов хирургических вмешательств. Такой доступ становится возможным благодаря использованию специфического инструмента – лапароскопа

Лапароскопия, в данном случае, может пониматься как операция по удалению пузыря, или как процесс удаления камней, находящихся в его полости и протоках, который проводится в процессе лапароскопического доступа в полость живота. Именно особенность доступа, которым пользуется медик в процессе, и отличает эту операцию от иных видов хирургических вмешательств. Такой доступ становится возможным благодаря использованию специфического инструмента – лапароскопа.

Обычные полостные операции проводятся через надрез передней брюшной стенки, сделанный скальпелем или иным специальным инструментом, то есть лапаротомическим способом. При этом, величина рассечения может быть довольно значительной, вплоть до десятка и более сантиметров. После подобной операции на надрез накладываются хирургические швы, и остаётся заметный шрам.

Лапароскоп представляет собой миниатюрную видеокамеру, оборудованную подсветкой, которая вводится в полость живота пациента. Для этого хирургу нет необходимости проделывать крупные разрезы стенки живота – достаточно нескольких небольших проколов. Картинка, фиксируемая камерой, выводится на монитор аппарата. Медик получает возможность проводить операцию, ориентируясь только на это изображение. Длина прокола обычно составляет не более 20 миллиметров. Кроме лапароскопа, в полость живота вводятся специальные трубки – троакары или манипуляторы. Через полости этих трубок хирург вводит медицинские инструменты в брюшную полость, и может ими управлять.

Троакары имеют особые приспособления, которые дают врачу возможность разрезать спайки, прижигать кровеносные сосуды, накладывать зажимы, и совершать другие необходимые хирургические манипуляции.

В общем, для осуществления лапароскопии, хирургу потребуется 3 небольших прокола. Сами операции, их методика и суть, как при лапароскопии, так и при лапаротомии никак не отличаются.

Для чего может назначаться лапароскопия камней и жёлчного пузыря? Лечащий врач направляет пациента на операцию, если есть необходимость:

• удалить желчный пузырь;
• вылущить камни-конкременты, находящиеся в нём;
• проконтролировать качество проделанной ранее операции.

В последнее время термин “лапароскопия жёлчного пузыря” чаще употребляется в значении именно удаления органа. Как утверждают медики, если камней в полости слишком много, и они имеют мелкий размер, имеет смысл удалить весь орган, так как он уже подвергся патологическим изменениям, и не сможет далее работать в нормальном режиме. Более того, если удалить только камни, существует большая вероятность, что пузырь будет в дальнейшем периодически воспаляться, провоцируя другие болезни. Если камней немного, и они имеют небольшой размер, имеет смысл использовать другие способы избавления от них, например, дробление ультразвуком или рассасывание препаратами с урсодезоксихолевой кислотой.

Вич и СПИД

ВИЧ может жить в организме 7-15 лет, прежде чем появятся какие-либо проблемы со здоровьем.

В это время люди, живущие с ВИЧ, чувствуют себя хорошо и могут не подозревать, что заражены.

Брошюра по безопасности ВИЧ, СПИД ответит на вопросч что такое ВИЧ, как можно его обнаружить, пути заражения ВИЧ-инфекцией, как избежать заражения, что делать если у тебя или твоих близких ВИЧ

Нет лекарств способных победить это страшное заболевание. Никто не застрахован от заражения. Только зная пути заражения можно предотвратить заражение.

Чего нужно добиться разговаривая с ребенком? Ни в коем случае не пугайте ребенка страшным и опасным вирусом. брошюра «Родители будьте бдительны.» поможет правильно рассказать ребенку о ВИЧ.