Тромбоэмболия легочной артерии. причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии.

Причины ТЭЛА

Наиболее высокий риск образования тромбов возникает после тяжелых ранений и переломов в области ног и малого таза, а также у людей, перенесших серьезные операции: протезирование суставов, удаление предстательной железы, матки, яичников и др. Поэтому в больнице обязательно контролируют свертывающую систему крови и проводят профилактику тромбоза с помощью лекарственных препаратов. Длительный постельный режим создает идеальные условия для роста тромбов. По статистике, у лежачих больных риск ТЭЛА значимо возрастает на 3–4 день. Поэтому во всем мире принята стратегия ранней активизации после операций. Если врач разрешил вам двигаться или вставать с постели, делайте это, несмотря на страх и боль. Тот случай, когда жалеть себя нельзя!

Спонтанное образование тромбов возможно и без ранений, разрезов и переломов — при варикозном расширении вен. «Голубое кружево», как поэтично называют варикозную болезнь нижних конечностей, отнюдь не является только косметической проблемой. В растянутых и изогнутых венах на ногах разрушаются клапаны, растягиваются стенки, падает давление. Там, на наибольшем отдалении от сердца, ток крови замедляется, что приводит к зарождению кровяного сгустка.

Самый опасный — флотирующий тромб. Своей головкой он прикреплен к сосудистой стенке, а другой конец свободно болтается в просвете сосуда и продолжает расти, иногда достигая в длину десятков сантиметров. Хвост и тело флотирующего тромба непрочные, могут отрываться по кусочкам или целиком: при резком движении, изменении сосудистого давления или просто так, без причины. В случае обнаружения такого тромба лечебная тактика может отличаться: маленькие тромбы растворяют с помощью лекарственных препаратов в стационаре, под ежедневным УЗ-контролем. Если кровяной сгусток крупный, требуется хирургическое вмешательство: тромб удаляют целиком или выше, по току крови внутри сосуда, ставят искусственный фильтр — сетку, улавливающую оторвавшиеся фрагменты тромба и не позволяющую им распространяться далее по кровотоку.

Скрываясь под маской

Разнообразие симптомов можно попробовать выстроить в ряд, однако это не значит, что все они в одинаковой мере будут присутствовать у одного больного:

Тахикардия (частота пульса зависит от формы и течения болезни – от 100 уд/мин до выраженной тахикардии);
Болевой синдром. Интенсивность боли, как ее распространенность и продолжительность, очень варьирует: от неприятных ощущений до разрывающей нестерпимой боли за грудиной, указывающей на эмболию в стволе, или кинжальной боли, разливающейся по грудной клетке и напоминающей инфаркт миокарда. В иных случаях, когда закрываются только мелкие ветви легочной артерии, болевые ощущения могут завуалироваться, например, расстройством желудочно-кишечного тракта или вовсе отсутствовать. Продолжительность болевого синдрома колеблется от минут до часов;
Нарушение дыхания (от нехватки воздуха до одышки), влажные хрипы;
Кашель, кровохарканье (более поздние симптомы, характерны для стадии инфаркта легкого);
Температура тела поднимается сразу (в первые часы) после окклюзии и сопровождает болезнь от 2 дней до 2 недель;
Цианоз – симптом чаще сопровождающий массивную и субмассивную формы. Цвет кожных покровов может быть бледным, иметь пепельный оттенок или доходить до чугунного цвета (лицо, шея);
Снижение артериального давления, возможно развитие коллапса, причем, чем ниже АД, тем более массивное поражение можно заподозрить;
Обморок, возможно развитие судорог и коматозного состояния;
Резкое наполнение кровью и выбухание вен шеи, положительный венный пульс – симптомы, характерные для синдрома «острого легочного сердца», выявляются при тяжелой форме ТЭЛА.

Симптомы ТЭЛА, находясь в зависимости от глубины гемодинамических нарушений и страдания кровотока, могут иметь различную степень выраженности и складываться в синдромы, которые могут присутствовать у больного поодиночке или скопом.

Наиболее часто наблюдаемый синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН), как правило, начинается без предупреждения страданием дыхания разной степени выраженности. В зависимости от формы ТЭЛА нарушение дыхательной деятельности может представлять собой не столько одышку, сколько просто недостаток воздуха. При эмболии мелких ветвей легочной артерии эпизод ничем не мотивированной одышки может закончиться за несколько минут.

Не характерно для ТЭЛА и шумное дыхание, чаще отмечается «тихая одышка». В иных случаях наблюдается редкое, прерывистое дыхание, которое может указывать на начавшиеся цереброваскулярные нарушения.

Сердечно-сосудистые синдромы, которые характеризуется присутствием симптомов разных недостаточностей: коронарной, цереброваскулярной, системной сосудистой или «острого легочного сердца». В эту группу входят: синдром острой сосудистой недостаточности (падение артериального давления, коллапс), циркуляторный шок, который обычно развивается при массивном варианте ТЭЛА и проявляется тяжелой артериальной гипоксией.

Абдоминальный синдром очень сильно напоминает острое заболевание верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

Резкое увеличение печени;
Интенсивная боль «где-то в области печени» (под правым ребром);
Отрыжка, икота, рвота;
Вздутие живота.

Церебральный синдром возникает на фоне острой недостаточности кровообращения в сосудах головного мозга. Затруднение кровотока (а при тяжелой форме – отек мозга) определяет формирование очаговых преходящих или общемозговых нарушений. У пожилых пациентов ТЭЛА может дебютировать обмороком, чем вводить в заблуждение врача и ставить перед ним вопрос: какой же синдром первичный?

Синдром «острого легочного сердца». Этот синдром из-за его бурного проявления можно распознать уже на первых минутах болезни. Трудно поддающийся подсчету пульс, мгновенно посиневшая верхняя часть туловища (лицо, шея, руки и другие кожные покровы, обычно скрытые под одеждой), набухшие шейные вены – признаки, не оставляющие сомнений в сложности ситуации.

У пятой части пациентов на первых порах ТЭЛА успешно «примеряет на себя» маску острой коронарной недостаточности, которой, кстати, впоследствии (в большинстве случаев) она и осложняется, или «маскируется» под другую, весьма распространенную ныне и отличающуюся внезапностью сердечную болезнь – инфаркт миокарда.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии направлено, в первую очередь, на активизацию перфузии легких. Также целью терапии является предупреждение проявлений постэмболической хронической легочной гипертензии.

Если появилось подозрение на развитие ТЭЛА, то на этапе, предшествующем госпитализации, важно сразу же обеспечить больному соблюдение строжайшего постельного режима. Это позволит предупредить рецидив тромбоэмболии

Производится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения, а также тщательного отслеживания центрального венозного давления. Если имеет место острая дыхательная недостаточность, больному производят интубацию трахеи. Чтобы уменьшить сильную боль и разгрузить малый круг кровообращения, больному необходимо принять наркотические анальгетики (для этой цели преимущественно используют 1% раствор морфина). Данный препарат также эффективно уменьшает одышку.

Больным, у которых наблюдается острая недостаточность правого желудочка, шок, артериальная гипотензия, внутривенно вводят реополиглюкин. Однако этот препарат противопоказан при высоком центральном венозном давлении.

С целью понижения давления в малом круге кровообращения назначается внутривенное введение эуфиллина. Если систолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст., то данный препарат не используется. Если у пациента диагностируется инфарктная пневмония, ему назначают терапию антибиотиками.

Чтобы восстановить проходимость легочной артерии, применяется как консервативное, так и хирургическое лечение.

Методы консервативной терапии включают осуществление тромболизиса и обеспечение профилактики тромбоза для предупреждения повторной тромбоэмболии. Поэтому проводится тромболитическое лечение для оперативного восстановления тока крови через окклюзированные легочные артерии.

Такое лечение проводят в том случае, если врач уверен в точности диагностики и может обеспечить полный лабораторный контроль процесса терапии. Следует обязательно учитывать ряд противопоказаний для применения такого лечения. Это первые десять дней после проведения операции либо получения травмы, наличие сопутствующих недугов, при которых имеет место риск геморрагических осложнений, активная форма туберкулеза, геморрагические диатезы, варикозное расширение вен пищевода.

Если отсутствуют противопоказания, то лечение гепарином начинают сразу же после того, как был установлен диагноз. Дозы препарата следует подбирать индивидуально. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов. Препарат варфарин больным показано принимать не меньше трех месяцев.

Людям, которые имеют четкие противопоказания к проведению тромболитической терапии, показано удаление тромба хирургическим методом (тромбэктомия). Также в некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров в сосуды. Это сетчатые фильтры, которые могут задерживать оторвавшиеся тромбы и не позволяют им попасть в легочную артерию. Такие фильтры вводятся через кожу – преимущественно сквозь внутреннюю яремную или бедренную вену. Устанавливают их в почечных венах.

Доктора

специализация: Флеболог / Сосудистый хирург

Луканихин Владимир Анатольевич

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Реополиглюкин
Эуфиллин
Гепарин
Варфарин
Стрептокиназа
Фрагмин

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Все остальные обследования, проводимые для выявления или исключения ТЭЛА, делят на две категории:

обязательные, которые назначают всем пациентам с предположительным диагнозом ТЭЛА для его подтверждения (ЭКГ, рентген, эхокардиография, сцинтиграфия легких, УЗИ вен ног);
дополнительные, которые проводятся в случае необходимости (ангиопульмонография, илеокаваграфия, давление в желудочках, предсердиях и легочной артерии).

Среди лабораторных показателей, при ТЭЛА изменяются значения следующих:

увеличение концентрации билирубина;
увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в плазме крови (в основном D-димеров).

Рентгенологические синдромы	Местонахождение тромба
Ствол, главные ветви легочной артерии	Долевые, сегментарные ветви легочной артерии
Симптом Вестермарка, %	5,2	1,9
Высокое стояние купола диафрагмы, %	16,7	14,5
Легочное сердце, %	15,6	1,9
Расширенные корни легких, %	16,6	3,8
Жидкость в грудной полости, %	8,1	14,6
Очаги ателектаза, %	3,1	7,6

рентгенперикардитаневризма аортыэлектрокардиограммасцинтиграфииангиография

Профилактика

Поскольку ТЭЛА – сопутствующее заболевание, его можно предупредить или хотя бы попытаться это сделать. С этой целью необходимо выполнять несколько условий – все они разрабатываются и назначаются врачом в зависимости от поставленного диагноза, возраста пациента, состояния его организма.

Способствующий кровотоку пневмомассаж ног. Его суть в том, что по всей длине ноги крепится манжета, в которую периодически подается воздух. Соответственно, нога попеременно сдавливается в разных местах. Такой массаж особенно необходим людям, попадающим в группу риска, в возрасте старше 40 лет, после переломов, любых операций, инсульта, инфаркта.
Ношение эластических чулок. Показано женщинам, в большей мере, чем мужчины, страдающим варикозом, особенно после операции на органах репродуктивной системы. Также эластические чулки не помешают лицам после 40 лет и тем, кто перенес операцию на головном либо спинном мозге.
Прием специальных медикаментозных препаратов. Их назначает врач после ряда заболеваний.
Регулярное проведение УЗИ ног и других диагностических процедур, позволяющих вовремя обнаружить тромб.

Такие меры помогут предупредить и остановить развитие болезни, избежать острых форм и рецидивов.

Как диагностируется болезнь

Диагностика по клинике и внешним проявлениям тромбоэмболия может быть затруднена, так как по симптомам оно похоже на другие заболевания — ишемическую болезнь сердца, инфаркт, невралгию, тромбоз легочной артерии и некоторые другие патологии.

Эмболия легких подтверждается при помощи следующих исследований:

Исследование	Что показывает
Анализы крови	Исследуется наличие или отсутствие в крови Д-димера, специального белка, который образуется в крови после отрыва тромба. Не является единственным диагностическим критерием тромбоэмболии.
Ультразвуковое исследование с допплерографией	С его помощью определяется проходимость вен и артерий. Эти показатели изменяются при тромбозе и эмболии сосудов легких.
Компьютерная томография с контрастом или без него	На ней легко обнаружить тромбы, определить их локализацию и размер. Это довольно точное и быстрое исследование. Один недостаток — серьезная доза облучения.
Магнитно-резонансная томография	По ней также хорошо видно локализацию и радмен тромба. Кроме того, она не приводит к облучению. Один минус — процедура довольно дорогая и не во всех городах есть специалисты, которые могут провести ее, а затем расшифровать результаты.
Рентген и электрокардиограмма	Их проводят для исключения других заболеваний со схожей с тромбоэмболией симптоматикой.

Тромбоэмболия всегда проявляется остро и часто требует оказания срочной медицинской помощи. При появлении первых симптомов необходимо как можно скорее доставить больного в стационар. В домашних условиях тромбоэмболия не лечится, так как пациент должен находится под постоянным наблюдением врача.

Патогенез ТЭЛА

Эмбол — это кровяной сгусток, который находится в просвете вены и прикреплен к ее стенке лишь у основания. Такие флотирующие тромбы отрываются и вместе с током крови доставляются в легочную артерию. Если диаметр сгустка большой, он закупоривает просвет артерии. Кровообращение становится невозможным. Тяжесть нарушений кровообращения определяется размерами и количеством эмболов, местом их локализации в легочной артерии, состоянием легких и активностью тромболитической системы.

Симптомы не появляются при небольших эмболах, в виде инфаркта легкого проявляются в 10 % случаев. При крупных тромбах работа сегментов или долей легкого существенно ухудшается, развивается гипоксия, повышается давление в легочной артерии и увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца. Массивные тромбоэмболии приводят к развитию шока и системной гипотензии.

Компьютерная томография (КТ) в диагностике тэла

Техническое развитие метода КТ, особенно, появление и внедрение мультидетекторных аппаратов (МСКТ), привело к тому, что компьютерная томография стала важным методом диагностики при подозрении на ТЭЛА. КТ с контрастным усилением все чаще используется в качестве первичного метода исследования при ТЭЛА, особенно у тех пациентов, у которых при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены патологические изменения, а результаты сцинтиграфического исследования не представляют диагностической ценности.

При КТ-ангиопульмонографии можно визуализировать эмболы непосредственно, к тому же, этот метод является неинвазивным и несложным в применении. В последние годы компьютерные томографы установлены почти во всех крупных стационарах, поэтому метод является относительно доступным. Также, КТ позволяет получить дополнительную информацию касательно альтернативного диагноза, что является большим преимуществом этого метода диагностики перед классической ангиопульмонографией и сцинтиграфией.

Спиральная КТ с контрастным усилением позволяет законтрастировать просвет легочных сосудов и увидеть тромб в их просвете. У молодого мужчины после межконтинентального перелета возникла острая боль в груди и нарушение дыхания. КТ визуализирует тромб в артерии переднего сегмента верхней доли левого легкого (LA2) и артерии переднего сегмента верхней доли правого легкого (RA2).

КТ при хронической тромбоэмболии у 69-летнего пациента с легочной артериальной гипертензией. На томограмме визуализируется пристеночный тромб с наличием точечных кальцинатов, располагающийся параллельно передней стенке правой нижней междолевой артерии.

В большинстве случаев, когда на КТ обнаруживаются положительные признаки ТЭЛА, эмболы являются множественными, а внутрипросветные дефекты наполнения сосудов (дефекты контрастирования) визуализируются в более крупных центральных артериях, а также в сегментарных и субсегментарных сосудах. Чаще всего эмболы обнаруживаются с обеих сторон и локализуются в нижнедолевых артериях. Явный дефект наполнения в единственном сегментарном или (особенно) субсегментарном сосуде бывает сложно распознать. Необходимо учитывать, что за дефект наполнения субсегментарной артерии могут приниматься артефакты, связанные с эффектом частичного объема.

Поскольку тромбоз глубоких вен и ТЭЛА являются частными моментами единого заболевания, после КТ-ангиопульмонографии может выполняться КТ-венография без дополнительного введения контрастного вещества. При этом время исследования увеличится всего лишь на несколько минут.

Диагностика

Оценка рисков

Идиопатические, основные и криптогенные

Нет никакой видимой причины
Пожилой возраст(>65)
Продолжительные пешие прогулки
Тромбофилия-ассоциированные случаи
Ожирение
Курение сигарет
Гипертензия
Загрязнение воздуха

Вторичные и спровоцированные

Иммобилизация
Послеоперационный период
Травмы
Оральные контрацептивы (родовая, постменструальная перестройка гормонов)
Рак
Острые заболевания (например, пневмония, сердечный приступ)

Шкала Велла для тромбоза глубоких вен*

Рак	+1
Постельный режим> 3 дней или операция < четыре недель назад	+1
Боль при пальпации глубоких вен	+1
Паралич или недавняя иммобилизация гипсом	+1
Отечность ноги полностью	+1
Диаметр пораженной голени больше на 3см	+1
Расширенные поверхностные вены (только пораженная сторона)	+1
Пастозность (только пораженная сторона)	+1
Иные заболевания, вероятны в той же мере, что и ТГВ	-2

Шкала Велла для легочной эмболии †

Предшествующие случаи ЛЭ или ТГВ	+1*5
ЧСС > 100 уд/в минуту	+1*5
Недавние операцие или иммобилизации	+1*5
Клинические проявления ТГВ	+3
Кровохаркание	+1
Рак	+1
Другие заболевания менее вероятны, чем ЛЭ	+3

Пересмотренная таблица Женевы для ЛЭ ‡

Возраст > 65 лет	+1
Предшествующие случаи ТГВ или ЛЭ	+3
Операции (под общим наркозом) или переломы нижних конечностей за последний меяц	+2
Односторонняя боль в ноге	+3
Кровохаркание	+2
ЧСС 75-94 уд/мин	+3
ЧСС > 95 уд/мин	+5
Боль при пальпации глубоких вен ноги и односторонний отек	+4
Опухоли (как солидные, так и системы крови, как активные, так и считающиеся вылеченными за последний год)	+2

ТГВ – тромбоз глубоких вен, ЛЭ – легочная эмболия.
* Пациенты, набравшие 0 очков относятся к группе низкого риска, 1-2 очка – к группе умеренного риска, >3 – к группе повышенного риска.

Определение ТЭЛА	Коэффицент вероятности (95% ДИ)
“Высокая вероятность” на вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких	18.3 (10.3-32.5)
Положительный результат на КТ-ангиографии	24.1 (12.4-46.7)
Положительный результат УЗИ с компрессией на проксимальной вене нижней конечности	16.2 ( 5.6-46.7
Исключение ТЭЛА
Нормальный или почти нормальный результат на вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких	0.05 (0.03-0.10)
Отрицательный результат на КТ-ангиографии	0.11 (0.06-0.19)
Отрицательный результат на КТ-ангиографии и УЗИ с компрессией на проксимальной вене нижней конечности	0.04 (0.03-0.06)
Отрицательный результат УЗИ с компрессией на проксимальной вене нижней конечности	0.67 (0.50-0.89)
Количественный ИФА D-димера в крови менее 500 мкг / л	0.08 (0.04-0.18)
Коэффиценты вероятности определения ТЭЛА положительны, а исключения ТЭЛА — отрицательны. Коэффиценты вероятности — это вероятность того, что данный тест результат можно ожидать у пациента с целевым расстройством по сравнению с вероятностью того, что тот же результат можно ожидать у пациента без целевого расстройства. Например, положительное отношение 20 означает, что с данным результатом теста у пациента шанс иметь ТЭЛА в 20 раз выше, чем не иметь. С другой стороны, с отрицательным отношением 0.10, с результатом данного теста у пациента в 10 раз меньше шанс иметь ТЭЛА, чем не иметь.

Механизм развития

Состояние тромбоэмболии развивается стремительно, однако моменту закупоривания сосуда предшествует довольно длительный период формирования тромба. Сама эмболия начинается в момент отделения тромба от места формирования и его попадания в кровоток.

Начальная фаза

К формированию тромба приводит целый ряд факторов:

снижение реологических свойств крови — уменьшается ее текучесть, из-за застоя повышается свертываемость. Возникает гиперкоагуляция — когда тромбы образуются даже не на стенках сосудов, а прямо в кровяном русле. Встречается у пациентов с гематологическими заболеваниями, эндокринными нарушениями, при сильном обезвоживании, нарушении солевого баланса.
снижение скорости кровотока — из-за густоты жидкость двигается медленнее, что приводит к артериальной гиперэкстензии, инсульту, ишемии внутренних органов.
повышение ломкости стенок сосудов.

Сочетание факторов приводит к образованию множества тромбов разного размера, сужающих просвет сосудов. На начальной стадии угрожающие здоровью тромбы прикреплены к стенке сосуда.

Главная фаза

К началу эмболии приводит отрыв тромба от стенки сосуда и его попадание в кровоток. Перемещаясь по крупным сосудам, сгусток тромбоцитов. скрепленных фибриновыми нитями, доходит до точки сужения — и закупоривает более узкие артерии, вены или капилляры. Тяжесть последствий зависит как от размера тромба, так и от локализации поражения. Наибольшую опасность представляет закупоривание крупных сосудов, питающих главные органы: сердце, легкие, почки, печень и головной мозг.

Первым делом – экстренный вызов

Главная задача родственников или других людей, по воле случая оказавшихся рядом с больным – уметь быстро и толково объяснить суть вызова, чтобы на другом конце провода диспетчер понял: время не терпит. Больного нужно просто уложить, слегка приподняв головной конец, но не пытаться его переодеть или привести в чувство далекими от медицины методами.

Что случилось – попробует разобраться врач прибывшей на срочный вызов бригады скорой помощи, проведя первичную диагностику, в которую входят:

Анамнез: внезапность клинических проявлений и наличие факторов риска (возраст, хроническая сердечно-сосудистая и бронхолегочная патология, злокачественные новообразования, флеботромбоз нижних конечностей, травмы, состояние после операции, длительное пребывание на постельном режиме и др.);
Осмотр: цвет кожных покровов (бледные с сероватым оттенком), характер дыхания (одышка), измерение пульса (учащен) и артериального давления (пониженное);
Аускультация – акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, у некоторых пациентов отмечается III тон (правожелудочковый патологический), шум трения плевры;
ЭКГ – острая перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-признаки ТЭЛА

Неотложную помощь оказывает бригада медиков. Конечно, лучше, если она окажется специализированной, в противном случае (молниеносный и острый вариант ТЭЛА), линейной бригаде придется вызывать более оснащенную «подмогу». Алгоритм ее действий зависит от формы болезни и состояния пациента, но однозначно – никто, кроме квалифицированных медработников, не должен (и не вправе):

Купировать болевой синдром с использованием наркотических и других сильнодействующих препаратов (а при ТЭЛА в этом есть необходимость);
Вводить антикоагулянты, гормональные и антиаритмические средства.

Кроме этого, при легочной тромбоэмболии не исключается вероятность наступления клинической смерти, поэтому реанимационные мероприятия должны быть не только своевременными, но и эффективными.

После проведения необходимых мероприятий (обезболивание, выведение из состояния шока, купирования приступа острой дыхательной недостаточности) пациента доставляют в больницу. И только на носилках, даже если в его состоянии наметился значительный прогресс. Сообщив с помощью имеющихся в распоряжении средств связи (рация, телефон), что больной с подозрением на ТЭЛА находится в пути, медики «скорой» уже не будут терять время на оформление его в приемном покое – пациент, уложенный на каталку, проследует прямо в палату, где его будут ждать врачи, готовые немедленно приступить к спасению жизни.

Обследование для выявления тромбоэмболии и диагностика ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии

Чаще всего тромбоэмболия выявляется в ходе сбора информации для анамнеза. Правильно определить причину тромбоэмболии легочной артерии поможет наличие у пациента перенесенных операций, инфарктов и тромбозов.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии является комплексной и сложной, поскольку врач обязан учитывать возможность дальнейшего развития заболевания. Диагностические исследования делятся на обязательные и дополнительные; к обязательным диагностическим процедурам относятся:

ЭКГ.
Рентген.
Эхокардиография.
Сцинтиграфия легких.
УЗИ вен ног.

Дополнительные исследования при диагностике тромбоэмболии легочной артерии проводятся по необходимости; в таких случаях обычно назначают:

Измерение давления в предсердиях, желудочках и легочных артериях.
Ангиопульмонография.
Илеокаваграфия.

Специалисты во время диагностики также обращают внимание на такие важные лабораторные показатели, как:

концентрация билирубина;
количество лейкоцитов;
СОЭ;
количество продуктов деградации фибриногена в плазме крови.

Информативным методом диагностики легочной сосудистой патологии является электрокардиограмма. Изменения на ней позволяют не только обнаружить заболевание, но и определить его степень. Картину ЭКГ врач сопоставляет с историей заболевания, что позволяет точно диагностировать ТЭЛА.

Эхокардиография дает возможности для определения точной локализации патологии, объема, формы и размера тромба.

Метод перфузионной сцинтиграфии легких охватывает широкий объем диагностических критериев, поэтому исследование проводят в качестве скринингового теста для выявления заболевания. Сцинтиграфия позволяет получить «картинку» сосудов легких, на которой четко видны отграниченные зоны нарушения кровообращения, однако точное место тромбоэмболий не определяется.

Самым современным, надежным и чувствительным методом диагностики является ангиография, благодаря которой пустой сосуд выявляется визуально.

Если тромбами поражены ветви мелких артерий, симптомы могут быть слабовыраженными. В некоторых случаях признаки патологии вообще отсутствуют. Легочное дыхание является полным, пациент не испытывает дискомфорта. В то же время повреждение легочных сосудов прогрессирует и кровь не поступает в участок легочной ткани.

Поэтому при проведении диагностики важно учитывать различные рентгенологические синдромы. Они отражают поражение мелких сосудов определенного уровня

К сожалению, только рентген не позволяет поставить точный диагноз. Он назначается для того, чтобы отличить патологию легочных артерий от других заболеваний, имеющих сходные симптомы (пневмоторакс, крупозная пневмония, аневризма аорты и др.).

Способы лечения пораженных тромбозом легочных сосудов, основного ствола артерии подбираются строго индивидуально. При лечении тромбоэмболии легочной артерии необходимо правильно оценить состояние конкретного пациента, учесть все факторы и только затем выбрать определенный вариант терапии.

Например, если повреждены мелкие ветви легочных сосудов, терапия может быть консервативной. Возможности современной тромболитической терапии являются довольно широкими. В целом, для лечения тромбоэмболии легочных артерий используются следующие методики:

Оксигенотерапия – вдыхание обогащенной кислородом смеси газов. Благодаря этому поврежденные артерии могут быть восстановлены. Такая терапия эффективна только на начальной стадии развития патологии.
Прием антикоагулянтов. Препараты, разжижающие кровь, позволяют предотвратить образование новых тромбов. Успешность тромболитической терапии зависит от степени поражения сосудов. Если у пациента зафиксирована тромбоэмболия мелких ветвей, применения данных препаратов обычно достаточно. Они позволяют растворить отдельные сгустки крови в легочном кровотоке.
Тромбоэмболэктомия. Данная методика представляет собой хирургическое вмешательство, позволяющее удалить сгусток крови. Существуют различные методики тромбоэмболэктомии, но все они сопряжены с определенным риском. Вмешательство (открытое) у пациентов с тромбоэмболией проводится в условиях искусственного кровообращения.
Постановка кава-фильтра. Этот метод показан пациентам при рецидивирующих (повторяющихся) тромбоэмболиях легочных артерий.

Важно! При полностью закупоренных артериях вмешательство должно быть срочным, только в этом случае пациенту можно помочь! Следует помнить, что при выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушениях на фоне обширной легочной тромбоэмболии летальность превышает 30%!

Предупреждение заболевания

В профилактике тромбоэмболии используются те же методы, что и при тромбозе. Основные меры направлены на то, чтобы предотвратить образование тромбов. Для этого применяют следующие меры:

Нормализация веса и обменных процессов.
Правильное питание и достаточное потребление жидкости.
Легкая физическая нагрузка.
Прием препаратов, разжижают кровь.
Использование компрессионного белья.
Отказ от вредных привычек.
Своевременное лечение инфекций.
Самомассаж.
Избегание переохлаждения и перегрева.
Периодическое обследование на тромбы.

Если пациент вовремя обратиться к врачу, а поражение легких небольшие, то прогноз при тромбоэмболии, как правило, благоприятный. Часто для избавления от тромба достаточно консервативного лечения. Операции проводят только при серьезных поражениях и при угрозе жизни больного.

Виды тромбоэмболии легочной артерии

Специалисты различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерий) и смертельную острую эмболию с объемом выключенного русла легочной артерии 25%, 50%, более 50% и более 75% соответственно. В 10-25% случаев вслед за эмболией развивается инфаркт легкого.

Симптомы заболевания

Клиническая картина ТЭЛА существенно варьируется от почти полного отсутствия симптомов («немые» эмболии) до быстро развивающегося состояния легочно-сердечной недостаточности в острой стадии, которая в течение нескольких минут приводит больного к смерти.

К симптомам относятся:

тахикардия;
боли в груди;
одышка;
кровохарканье;
подъем температуры;
влажные хрипы;
цианоз;
кашель;
шум трения плевры;
коллапс.

В зависимости от преобладания и сочетания указанных симптомов различают следующие синдромы:

легочно-плевральный синдром: одышка, боли в груди (обычно в нижних отделах), кашель иногда с мокротой. Этот синдром чаще всего возникает при малой и субмассивной эмболии, т.е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии;
кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса и обморочного состояния.

У больного могут иметь место набухание шейных вен, положительный венный пульс, «громкое» сердцебиение. Эта картина характерна для массивной эмболии легких.

У пожилых людей наблюдается также и церебральный синдром: потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии. Данные синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.

Частые вопросы

Какие основные причины развития легочной тромбоэмболии?

К развитию состояния ведут высокая свертываемость крови, ограниченная подвижность, например, после травм, сепсис.

Как лечат ТЭЛА?

Основная цель терапевтических мероприятий при ТЭЛА – нормализация кровообращения в легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии.